Paciente 19 anos, longilíneo, apresenta dor torácica súbita, após espirros, em hemitórax direito. Relata que é o terceiro episódio em menos de um ano, e que, nos anteriores, a resolução da dor aconteceu após 4 a 5 dias com uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Procura atendimento médico no segundo dia de dor. Tomografia de tórax demonstra pneumotórax pequeno em hemitórax direito.O diagnóstico e a conduta são, respectivamente:
Adrenagem pleural sob selo d’água; conduta expectante.
Bpunção pleural do pneumotórax; anti-inflamatório não esteroidal para dor.
Cimplantação de cateter de Heimlich; broncodilatador sistêmico.
Dvideotoracoscopia; resseção de bolhas subpleurais, se houver.
Edrenagem pleural com dreno 36Fr, pleurodese com talco – slurry pleurodesis.
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GabaritoD — videotoracoscopia; resseção de bolhas subpleurais, se houver.
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Pneumotórax espontâneo recorrente: diagnóstico e conduta
Gabarito: letra D. O paciente apresenta pneumotórax espontâneo primário recorrente (terceiro episódio em menos de um ano), e a conduta indicada é a videotoracoscopia com ressecção de bolhas subpleurais, se houver, conforme as diretrizes atuais para prevenção de recorrência. A alternativa D é a única que combina corretamente o diagnóstico (pneumotórax espontâneo primário recorrente) com a conduta cirúrgica adequada.
O pneumotórax espontâneo primário (PEP) ocorre em pacientes sem doença pulmonar clinicamente evidente, tipicamente homens jovens, longilíneos, entre 20 e 40 anos, frequentemente associado a bolhas subpleurais apicais. A dor torácica súbita e ventilatório-dependente, desencadeada por espirros, é o quadro clássico. O diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax ou tomografia, que mostra a linha pleural visceral separada da parede torácica.
A conduta inicial depende da estabilidade clínica e do tamanho do pneumotórax. Conforme o guideline da British Thoracic Society de 2023, o tratamento conservador pode ser considerado em todo pneumotórax minimamente sintomático, independentemente do tamanho, desde que o paciente esteja estável, sem dor significativa, sem dispneia ou hipoxemia. Para pneumotórax pequeno (< 2 cm), recomenda-se observação mínima de 6 horas com radiografia de controle; se não houver aumento, alta com acompanhamento ambulatorial precoce. A drenagem torácica é indicada para pneumotórax sintomático, instável, ou em pacientes com fatores de risco (DPOC, ventilação mecânica, viagem aérea).
No entanto, a recorrência é o ponto-chave desta questão. O paciente já teve três episódios em menos de um ano, o que configura pneumotórax espontâneo primário recorrente. Nesses casos, a conduta não é apenas tratar o episódio agudo, mas prevenir novas recorrências. As opções cirúrgicas incluem a videotoracoscopia (VATS) com ressecção de bolhas e pleurodese mecânica ou química. A VATS é o procedimento de escolha, pois permite a identificação e ressecção das bolhas subpleurais, com menor morbidade que a toracotomia. A pleurodese química com talco também pode ser realizada, mas a ressecção das bolhas é o passo fundamental quando há bolhas identificáveis.
A pegadinha da questão está em confundir o tratamento do episódio agudo com a prevenção da recorrência. As alternativas A, B e E descrevem condutas para o pneumotórax agudo (drenagem, punção, pleurodese), mas não abordam a necessidade de intervenção cirúrgica definitiva no caso de recorrência. A alternativa C é completamente inadequada, pois associa cateter de Heimlich (que é um dreno unidirecional, não a primeira escolha) a broncodilatador sistêmico (sem indicação). A alternativa D é a única que aborda corretamente a prevenção da recorrência com videotoracoscopia e ressecção de bolhas.
Guarde a distinção entre o manejo do episódio agudo e a prevenção da recorrência: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Pneumotórax espontâneo primário: Perfil típico (Homem jovem, Longilíneo, Sem doença pulmonar evidente); Quadro clássico (Dor súbita ventilatório-dependente, Desencadeada por espirros); Diagnóstico (RX de tórax, TC (linha pleural visceral)); Conduta no episódio agudo (Conservador (estável, minimamente sintomático), Drenagem torácica (sintomático/instável)); Recorrência (≥ 2 episódios) (Drenagem isolada não basta, VATS com ressecção de bolhas)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a ordem: primeiro cita "drenagem pleural sob selo d'água" como diagnóstico e depois "conduta expectante" como tratamento. Além disso, a drenagem pleural é uma conduta para o episódio agudo, não para a prevenção da recorrência. No caso de pneumotórax recorrente, a drenagem isolada não é suficiente; é necessária intervenção cirúrgica para prevenir novos episódios. O erro está em não considerar a recorrência como indicação de tratamento definitivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A punção pleural (aspiração com agulha) é uma opção para pneumotórax espontâneo primário pequeno e sintomático, mas não é a conduta de escolha para recorrência. Além disso, a alternativa menciona apenas "anti-inflamatório não esteroidal para dor", que é analgesia sintomática, sem abordar a prevenção de recorrência. O paciente já teve três episódios, portanto a conduta deve ser cirúrgica, não apenas sintomática.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O cateter de Heimlich é um dreno torácico unidirecional que pode ser usado em alguns casos de pneumotórax, mas não é a primeira escolha para pneumotórax espontâneo primário recorrente. Além disso, "broncodilatador sistêmico" não tem indicação no tratamento do pneumotórax, pois não há broncoespasmo. A alternativa é completamente inadequada, misturando dispositivos e medicamentos sem fundamentação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A videotoracoscopia (VATS) é o procedimento de escolha para prevenção de recorrência do pneumotórax espontâneo primário. Permite a visualização direta da cavidade pleural, identificação e ressecção de bolhas subpleurais (causa mais comum do PEP), e pode ser associada à pleurodese mecânica ou química. No paciente com três episódios em menos de um ano, a VATS com ressecção de bolhas é a conduta indicada, conforme as diretrizes de cirurgia torácica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A drenagem pleural com dreno de 36Fr e pleurodese com talco (slurry) é uma opção para pneumotórax secundário ou para casos em que a cirurgia não é possível, mas não é a primeira escolha para pneumotórax espontâneo primário recorrente em paciente jovem e saudável. A pleurodese química com talco pode ser feita por VATS, mas a ressecção das bolhas é o passo fundamental. Além disso, um dreno de 36Fr é calibroso e não é necessário para pneumotórax espontâneo primário; drenos menores (14-20Fr) são preferíveis. A alternativa não aborda a ressecção de bolhas, que é o tratamento definitivo.