Paciente com 43 anos, metástases cerebrais e derrame pleural neoplásico de etiologia mamária. Submetida à drenagem pleural, com dreno 36Fr, sem expansão do pulmão encarcerado e com fístula aérea.A conduta adequada é:
Ainserção de cateter de longa permanência.
Bmanutenção da drenagem pleural aberta já instalada.
Ctoracotomia e decorticação para expansão pulmonar.
Dpleurostomia com tubo de filomeno.
Epleurostomia clássica à Eloesser.
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GabaritoD — pleurostomia com tubo de filomeno.
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Derrame pleural maligno com pulmão encarcerado e fístula aérea
Gabarito: letra D. Em paciente com derrame pleural maligno, pulmão encarcerado (sem expansão após drenagem) e fístula aérea persistente, a conduta adequada é a pleurostomia com tubo de filomeno — uma variação da pleurostomia que permite drenagem contínua e controle da fístula, sendo preferível à pleurostomia clássica à Eloesser por ser menos invasiva e mais eficaz no manejo da fístula. As demais alternativas não abordam adequadamente a combinação de pulmão encarcerado com fístula aérea.
O derrame pleural maligno é uma complicação frequente de neoplasias avançadas, especialmente câncer de mama e pulmão. Quando o tumor acomete a pleura, pode haver formação de "pulmão encarcerado" (trapped lung), condição em que uma membrana fibrótica ou neoplásica impede a expansão do parênquima pulmonar mesmo após a drenagem do líquido. Nesse cenário, a simples drenagem pleural não resolve o problema, pois o pulmão não reexpande e o espaço pleural permanece preenchido por líquido ou ar, podendo formar fístula broncopleural.
A fístula aérea, por sua vez, indica comunicação entre a via aérea e o espaço pleural, perpetuando o pneumotórax e impedindo a resolução do quadro. O manejo desses pacientes é desafiador e envolve controle da fístula, drenagem adequada e, em casos selecionados, procedimentos cirúrgicos. A pleurostomia é uma técnica que cria uma abertura permanente na parede torácica para drenagem contínua, sendo indicada em casos de empiema crônico, fístula broncopleural ou pulmão encarcerado. A variação com tubo de filomeno (ou tubo de Filomeno) é uma modificação que utiliza um tubo de silicone com extremidade em forma de "flauta", permitindo drenagem eficaz e menor risco de obstrução.
A pleurostomia clássica à Eloesser, por outro lado, é um procedimento mais invasivo que envolve a ressecção de segmentos de costelas e a criação de uma janela torácica ampla, sendo reservada para casos de empiema crônico com cavidade residual extensa. No contexto de derrame maligno com fístula aérea, a pleurostomia com tubo de filomeno é preferível por ser menos mutilante e mais adequada ao controle da fístula, especialmente em pacientes com prognóstico limitado.
A toracotomia com decorticação, embora seja uma opção para expansão pulmonar, é um procedimento de grande porte, com morbidade significativa, e geralmente não é indicada em pacientes com doença metastática avançada, como o caso apresentado (metástases cerebrais). A inserção de cateter de longa permanência (alternativa A) é útil para drenagem de derrames recorrentes, mas não resolve a fístula aérea. A manutenção da drenagem aberta (alternativa B) pode perpetuar a fístula e aumentar o risco de infecção. A pleurostomia clássica à Eloesser (alternativa E) é mais invasiva e não é a primeira escolha nesse cenário.
A questão exige conhecimento sobre as opções terapêuticas para complicações de derrame pleural maligno, especialmente o manejo do pulmão encarcerado com fístula aérea. A banca explora a distinção entre as diferentes técnicas de pleurostomia e a indicação de procedimentos mais invasivos, como a toracotomia. O candidato deve reconhecer que, em pacientes com doença avançada e prognóstico reservado, procedimentos menos invasivos e paliativos são preferíveis.
A inserção de cateter de longa permanência (como um cateter tunelizado) é uma opção para drenagem de derrames pleurais malignos recorrentes, permitindo drenagem ambulatorial e pleurodese. No entanto, não é adequada para o manejo de fístula aérea, pois não proporciona controle da comunicação broncopleural e pode não drenar eficazmente o ar. Além disso, o pulmão encarcerado não se expande com a simples drenagem, e o cateter não resolve a causa subjacente.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Manter a drenagem pleural aberta já instalada, sem intervenção adicional, não é adequado. A presença de fístula aérea persistente e pulmão encarcerado indica falha do tratamento conservador. A manutenção da drenagem aberta pode levar a perda contínua de ar, risco de infecção e não promove a expansão pulmonar. É necessário um procedimento mais definitivo, como a pleurostomia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A toracotomia com decorticação é um procedimento cirúrgico de grande porte que visa remover a membrana fibrótica ou neoplásica que impede a expansão pulmonar. Embora possa ser eficaz em casos selecionados, é uma cirurgia de alta morbidade, com risco significativo de complicações, e geralmente não é indicada em pacientes com doença metastática avançada, como o caso apresentado (metástases cerebrais). O prognóstico reservado e a natureza paliativa do tratamento contraindicam procedimentos tão invasivos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A pleurostomia com tubo de filomeno é a conduta adequada neste caso. Essa técnica consiste na criação de uma abertura na parede torácica com a inserção de um tubo de silicone com extremidade em formato de "flauta" (tubo de Filomeno), que permite drenagem contínua de líquido e ar, além de controle da fístula aérea. É um procedimento menos invasivo que a pleurostomia clássica à Eloesser e mais eficaz que a drenagem simples, sendo indicado para casos de pulmão encarcerado com fístula broncopleural, especialmente em pacientes com doença avançada e prognóstico limitado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A pleurostomia clássica à Eloesser é um procedimento mais invasivo que envolve a ressecção de segmentos de costelas e a criação de uma janela torácica ampla, sendo tradicionalmente indicada para empiema crônico com cavidade residual extensa. Embora possa ser utilizada em casos de fístula broncopleural, é mais mutilante e está associada a maior morbidade. No contexto de derrame maligno com fístula aérea, a pleurostomia com tubo de filomeno é preferível por ser menos invasiva e mais adequada ao controle da fístula, especialmente em pacientes com prognóstico reservado.