Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Quilotórax pós-traumático: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. O quadro é de quilotórax por lesão do ducto torácico, complicação clássica de ferimento transfixante de mediastino posterior (trajeto do ducto, que cruza a coluna em T5), e a conduta indicada é a videotoracoscopia com ligadura dos cotos lesados — o tratamento definitivo quando há débito elevado e persistente. O diagnóstico se ancora na tríade: líquido pleural esbranquiçado/leitoso, exsudato com predomínio linfocitário (90%) e aumento progressivo do débito (>500 mL/24h), somado ao mecanismo de trauma compatível.

O quilotórax é o acúmulo de linfa (quilo) no espaço pleural, consequência de lesão do ducto torácico ou de seus tributários. O ducto torácico é a principal via de retorno da linfa — origina-se na cisterna do quilo (abdome), ascende pelo mediastino posterior à direita da coluna vertebral, cruza para o lado esquerdo aproximadamente ao nível de T5 (exatamente o nível da fratura vertebral da paciente) e desemboca na junção das veias subclávia e jugular interna esquerdas. Por isso, ferimentos transfixantes do mediastino posterior — como o do caso — têm alto risco de lesar essa estrutura.

O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial. O líquido drenado tem aspecto leitoso/esbranquiçado, e a análise bioquímica revela exsudato (proteínas > 3 g/dL, LDH elevado) com predomínio de linfócitos — o quilo é rico em linfócitos (predominantemente T) e triglicerídeos. Na prática, o critério mais usado é a dosagem de triglicerídeos no líquido pleural: valores acima de 110 mg/dL tornam o diagnóstico muito provável; abaixo de 50 mg/dL, improvável. A confirmação definitiva pode ser feita pela presença de quilomícrons na eletroforese de lipoproteínas do líquido.

A conduta depende do volume e da persistência do débito. O manejo inicial é conservador: drenagem pleural para alívio sintomático, dieta pobre em gordura de cadeia longa (ou jejum com nutrição parenteral) e reposição de perdas — a linfa é rica em proteínas, linfócitos e eletrólitos, e sua perda prolongada causa desnutrição e imunossupressão. Porém, quando o débito é alto (> 500 mL/dia) ou persistente (> 5–7 dias), o tratamento conservador tem alta taxa de falha, e a abordagem cirúrgica está indicada — sendo a videotoracoscopia com ligadura dos cotos do ducto o procedimento de escolha na maioria dos casos, por ser menos invasiva que a toracotomia. No caso, o débito de 650 mL/24h após 15 dias de evolução configura indicação cirúrgica clara.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre quilotórax e empiema — ambos podem cursar com líquido turvo/esbranquiçado e aumento do débito. O que separa os dois é a análise do líquido: o empiema é um exsudato purulento, com predomínio de neutrófilos e cultura positiva; o quilotórax é um exsudato linfocitário, com aspecto leitoso e triglicerídeos elevados. A alternativa E tenta explorar exatamente essa confusão, propondo tratamento conservador para um caso que já tem indicação cirúrgica. Guarde a fronteira: líquido leitoso + linfócitos + trauma de mediastino posterior = quilotórax; líquido purulento + neutrófilos + febre = empiema.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de empiema por hematoma infectado não se sustenta: o líquido é esbranquiçado/leitoso e o exsudato tem predomínio de linfócitos (90%) — no empiema, o líquido é purulento e o predomínio celular é de neutrófilos, com cultura bacteriana positiva e, tipicamente, febre e sinais infecciosos. A conduta proposta (videotoracoscopia e limpeza) seria adequada para um empiema em fase fibrinopurulenta, mas não para o quadro apresentado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de quilotórax por lesão do ducto torácico é o que melhor explica o quadro: trauma transfixante de mediastino posterior (trajeto anatômico do ducto), líquido pleural esbranquiçado/leitoso, exsudato com predomínio linfocitário (90%) e débito crescente e elevado (650 mL/24h). A conduta indicada é a videotoracoscopia com ligadura dos cotos lesados do ducto torácico — o tratamento cirúrgico definitivo para quilotórax com débito alto e persistente, refratário ao manejo conservador.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesão esofágica tardia (perfuração/ruptura) pode cursar com derrame pleural, mas o líquido seria purulento ou com conteúdo alimentar, com predomínio de neutrófilos e sinais de mediastinite — não um exsudato linfocitário leitoso. Além disso, a conduta proposta (esofagostomia torácica videoassistida) não é o tratamento padrão para lesão esofágica, que envolve drenagem, antibióticos e, quando necessário, reparo cirúrgico primário. Não há no caso elementos que apontem para lesão esofágica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A necrose de parênquima pulmonar infectado (gangrena pulmonar) cursaria com expectoração fétida, febre, sepse e líquido pleural purulento com predomínio neutrofílico — não com exsudato linfocitário leitoso. A conduta proposta (segmentectomia não regrada) é uma ressecção pulmonar, indicada em casos selecionados de necrose/abscesso, mas não se aplica ao quadro, que é de lesão do ducto torácico, não do parênquima.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao reconhecer a lesão do ducto linfático (quilotórax), mas erra na conduta: propõe tratamento conservador (dieta hipogordurosa e TCM) para um caso com débito de 650 mL/24h persistente por 15 dias — exatamente o cenário em que o conservadorismo tem alta taxa de falha e a cirurgia está indicada. O termo "empiema quiloso" também é impreciso: não há infecção associada (o líquido é linfocitário, não purulento). O tratamento conservador seria a primeira etapa em débitos baixos (< 500 mL/dia) ou em resolução, não neste caso.

Gabarito: letra B