Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Fístula traqueoesofágica pós-intubação prolongada

Gabarito: letra C. O quadro clínico — paciente com intubação orotraqueal prolongada (9 dias) e traqueostomia com balonete (20 dias), que evolui com aumento de secreção pulmonar e expectoração abundante após realimentação oral — é clássico de fístula traqueoesofágica (FTE), e a conduta diagnóstica inicial é a broncofibroscopia, que permite visualizar a comunicação e aspirar a traqueia. O contexto de apoio confirma a importância da via aérea no TCE grave, mas o diagnóstico aqui é eminentemente clínico e endoscópico.

A fístula traqueoesofágica é uma comunicação anormal entre a traqueia e o esôfago. No paciente crítico, a causa mais comum é a lesão por pressão/isquemia da parede posterior da traqueia e da parede anterior do esôfago, provocada pelo balonete do tubo orotraqueal ou da cânula de traqueostomia. O balonete, quando hiperinsuflado ou mantido por tempo prolongado, comprime a mucosa e reduz a perfusão sanguínea local, levando à necrose e, eventualmente, à formação de um trajeto fistuloso entre as duas estruturas. O risco aumenta com a duração da intubação, com o uso de corticosteroides e com a presença de sonda nasogástrica (que serve de "bigorna" contra a qual a parede traqueal é comprimida).

O quadro clínico é característico: o paciente, ao ser realimentado por via oral, apresenta acesso de tosse, engasgo e aumento da secreção pulmonar, pois o alimento e a saliva passam pelo orifício fistuloso e caem na árvore traqueobrônquica. A expectoração abundante e o aumento do volume de secreção pulmonar são a tradução clínica da aspiração recorrente. Em pacientes com traqueostomia, a suspeita é ainda maior quando há saída de ar pelo nariz/boca durante a ventilação ou quando o volume corrente ventilado é menor que o esperado.

O diagnóstico é confirmado por broncofibroscopia, que permite visualizar diretamente o orifício fistuloso na parede posterior da traqueia. A broncoscopia também serve para aspirar secreções e avaliar a extensão da lesão. Em alguns casos, a videolaringoscopia ou a deglutição de contraste podem auxiliar, mas a broncoscopia é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e para o planejamento terapêutico. A conduta inicial, além do diagnóstico, inclui a aspiração traqueal para limpar a via aérea e reduzir o risco de pneumonia aspirativa.

A alternativa C é a única que associa corretamente o diagnóstico (fístula traqueoesofágica pós-IOT prolongada) à conduta (broncofibroscopia para diagnóstico e aspiração traqueal). As demais alternativas apresentam diagnósticos que não se encaixam no quadro clínico descrito, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A disfunção de cordas vocais pela IOT prolongada é uma complicação real, mas o quadro clínico descrito — aumento de secreção pulmonar e expectoração abundante após realimentação oral — não é compatível. A disfunção de cordas vocais cursaria com disfonia, estridor ou dificuldade de deglutição, mas não com o quadro de aspiração maciça e secreção pulmonar aumentada. Além disso, a laringonasofibroscopia é um exame para avaliar a laringe e as cordas vocais, não a via aérea distal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estenose traqueal pós-IOT prolongada é outra complicação possível, mas o quadro clínico seria de dispneia, estridor e dificuldade ventilatória progressiva, não de aumento de secreção pulmonar após realimentação. A recolocação de cânula plástica de traqueostomia não trata a estenose e não explica o sintoma desencadeado pela alimentação oral.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fístula traqueoesofágica pós-IOT prolongada é o diagnóstico que melhor explica o quadro: o paciente, após realimentação oral, apresenta aumento de secreção pulmonar e expectoração abundante, pois o alimento passa pela fístula e cai na traqueia. A broncofibroscopia é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico e permite a aspiração traqueal das secreções. A alternativa está correta em ambos os aspectos: diagnóstico e conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana é um diagnóstico diferencial importante, mas o gatilho do quadro — a realimentação oral — aponta fortemente para aspiração por fístula, não para uma pneumonia primária. Além disso, a broncoscopia pela traqueostomia metálica para coleta de material para cultura é uma conduta possível, mas não é o primeiro passo diagnóstico diante da suspeita de fístula. A broncoscopia diagnóstica para visualizar a fístula é mais específica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A laceração esofagotraqueal devido à IOT no atendimento inicial é uma complicação aguda, que ocorreria no momento da intubação, não após 29 dias de ventilação. O quadro clínico descrito é de uma complicação tardia, não de uma lesão imediata. A inserção de endoprótese esofágica é um tratamento para fístulas, mas não é a conduta diagnóstica inicial, e o diagnóstico de laceração aguda não se aplica ao caso.

Gabarito: letra C