Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Complicações pós-operatórias em cirurgia torácica: empiema e fístula broncopleural

Gabarito: letra B. O quadro clínico — febre, dor torácica, tosse com expectoração purulenta e nível hidroaéreo na radiografia, após lobectomia com retirada de dreno — é clássico de empiema pleural com fístula broncopleural, e a conduta imediata é a drenagem pleural. A associação de pus no espaço pleural com ar (nível hidroaéreo) indica comunicação entre a árvore brônquica e a cavidade pleural, exatamente o que define a fístula broncopleural.

O empiema pleural é a infecção do espaço pleural com acúmulo de pus, uma complicação temida após ressecções pulmonares. A fisiopatologia começa com a contaminação bacteriana da cavidade pleural, que pode ocorrer por contiguidade (a partir do parênquima pulmonar infectado), por contaminação direta durante o ato cirúrgico ou, mais especificamente neste caso, por uma fístula broncopleural — uma comunicação anormal entre um brônquio e o espaço pleural. Quando o paciente submetido a lobectomia apresenta, dias após a retirada do dreno, febre, dor torácica e expectoração purulenta, a hipótese mais forte é a de que a linha de sutura brônquica tenha deiscido (aberto), permitindo a passagem de ar e secreções para a pleura. O ar proveniente da fístula, somado ao pus, gera o nível hidroaéreo característico na radiografia de tórax.

A conduta imediata diante dessa suspeita é a drenagem pleural fechada (tubo de tórax), que tem dupla função: evacuar o pus e o ar, controlando a sepse, e permitir a reexpansão pulmonar. A drenagem é o passo inicial e urgente; a abordagem definitiva da fístula (cirurgia, quando necessária) fica para um segundo momento, após estabilização do paciente e tratamento da infecção. Antibioticoterapia sistêmica é adjuvante, mas não substitui a drenagem — sem ela, o pus permanece loculado e o quadro não se resolve.

A distinção crucial que separa as alternativas é o reconhecimento do nível hidroaéreo como sinal de fístula broncopleural (ar + líquido no espaço pleural), e não de pneumonia, atelectasia ou hemotórax. A pneumonia pós-operatória costuma apresentar infiltrado parenquimatoso, não nível hidroaéreo. A atelectasia infectada pode cursar com febre e expectoração, mas o achado radiológico típico é de opacidade com perda de volume, sem nível hidroaéreo. O hemotórax residual ocorreria mais precocemente e com derrame de densidade hemática, não purulento. A exacerbação da broncopatia de base não explicaria o nível hidroaéreo. É exatamente a presença de ar e pus na pleura que aponta para a fístula e o empiema, tornando a drenagem a conduta imediata correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A pneumonia bacteriana pós-operatória é uma complicação possível, mas o achado radiológico de nível hidroaéreo não é compatível com pneumonia, que se manifesta como consolidação/opacidade parenquimatosa. Além disso, a conduta imediata seria antibioticoterapia, mas o diagnóstico está errado — o nível hidroaéreo indica ar e pus na pleura, não infecção do parênquima. A presença de expectoração purulenta pode ocorrer na pneumonia, mas o nível hidroaéreo é o diferencial que aponta para o espaço pleural.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é de empiema pleural com fístula broncopleural: febre, dor torácica, expectoração purulenta e nível hidroaéreo na radiografia, após lobectomia com retirada de dreno. A fístula broncopleural é a comunicação entre o brônquio e o espaço pleural, permitindo a entrada de ar e secreções, gerando o nível hidroaéreo. A conduta imediata é a drenagem pleural fechada para evacuar pus e ar, controlar a sepse e promover a reexpansão pulmonar. A drenagem é o passo inicial e urgente; a abordagem definitiva da fístula fica para um segundo momento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A exacerbação infecciosa da broncopatia de base (bronquiectasia) poderia explicar febre e expectoração purulenta, mas não explica o nível hidroaéreo na radiografia. A bronquiectasia é uma doença parenquimatosa/brônquica, e sua exacerbação não gera ar e líquido no espaço pleural. A conduta proposta (fisioterapia respiratória) seria insuficiente e inadequada para um empiema com fístula, que exige drenagem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hemotórax residual é uma complicação que ocorre mais precocemente no pós-operatório, com derrame de densidade hemática, e não cursa com expectoração purulenta. O nível hidroaéreo pode aparecer em hemotórax com fístula, mas o quadro clínico (febre, expectoração purulenta) é de infecção, não de sangramento. Além disso, a conduta de toracotomia imediata seria excessiva; a drenagem pleural é o primeiro passo, e a toracotomia fica reservada para falha da drenagem ou sangramento ativo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A atelectasia pulmonar infectada pode cursar com febre e expectoração, mas o achado radiológico típico é de opacidade com perda de volume, sem nível hidroaéreo. O nível hidroaéreo indica ar e líquido no espaço pleural, não colapso alveolar. A conduta de broncoscopia/aspiração brônquica seria indicada para atelectasia por rolha de secreção, mas não trata o empiema com fístula, que exige drenagem pleural.

Gabarito: letra B — empiema pleural com fístula broncopleural, com conduta imediata de drenagem pleural.