Paciente, com 40 anos, refere tosse seca há 3 meses, dispneia progressiva, atualmente para pequenos esforços. Perda de peso de 8 kg, em 4 meses, correspondente a 12% do peso habitual. Pressão arterial 130 x 75 mmHg. FC = 110 bpm. Edema assimétrico de membros inferiores +/4+. Radiografia e tomografia de tórax demonstraram volumoso derrame pleural à esquerda. Submetido a biópsia pleural com agulha e esvaziamento de 2,5 litros de líquido pleural amarelo turvo em 15 minutos, acompanhado de episódio de bradicardia e sincope. Vinte minutos após o procedimento, paciente apresentou piora do desconforto respiratório, estertores pulmonares bilaterais, dessaturação e expectoração espumosa.O diagnóstico desse paciente é de
Asíndrome vasovagal.
Btromboembolismo pulmonar.
Cinfarto agudo do miocárdio.
Dedema pulmonar de reexpansão.
Echoque hipovolêmico.
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GabaritoD — edema pulmonar de reexpansão.
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Edema pulmonar de reexpansão
Gabarito: letra D. O quadro descrito — drenagem rápida de grande volume de derrame pleural (2,5 L em 15 minutos) seguida de bradicardia, síncope e, 20 minutos depois, desconforto respiratório, estertores bilaterais, dessaturação e expectoração espumosa — é a apresentação clássica do edema pulmonar de reexpansão, complicação da reexpansão pulmonar abrupta após drenagem de derrame pleural volumoso ou pneumotórax.
O edema pulmonar de reexpansão é uma complicação rara, mas potencialmente fatal, que ocorre após a rápida reexpansão de um pulmão previamente colapsado. O mecanismo fisiopatológico envolve o aumento súbito da pressão hidrostática capilar e o dano à membrana alvéolo-capilar por estresse mecânico, com extravasamento de líquido para o interstício e alvéolos. Os fatores de risco incluem: drenagem de grande volume (> 1,5–2 L), drenagem rápida, derrame pleural crônico ou pneumotórax de longa duração, e uso de pressão negativa na aspiração. A apresentação clínica típica é o aparecimento de tosse, dispneia, hipoxemia e estertores pulmonares, geralmente dentro de minutos a algumas horas após o procedimento, podendo ser acompanhada de bradicardia e hipotensão.
O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na sequência temporal: drenagem de grande volume → reexpansão rápida → sintomas respiratórios agudos com sinais de edema pulmonar. A radiografia de tórax mostra opacidades alveolares no pulmão reexpandido. O tratamento é de suporte, com oxigenioterapia, e nos casos graves, ventilação mecânica e suporte hemodinâmico. A prevenção é fundamental: drenagem lenta e controlada, com pausas, especialmente em derrames volumosos, evitando a aspiração com pressão negativa excessiva.
A distinção entre as alternativas é crucial. A síndrome vasovagal (A) pode explicar a bradicardia e síncope imediatas, mas não a piora respiratória tardia com estertores e expectoração espumosa. O tromboembolismo pulmonar (B) e o infarto agudo do miocárdio (C) são diagnósticos diferenciais de dor torácica e dispneia, mas não se encaixam na sequência temporal do procedimento. O choque hipovolêmico (E) cursaria com hipotensão e taquicardia, não com edema pulmonar e bradicardia. A chave é a relação temporal direta entre a drenagem e o quadro respiratório agudo, que aponta inequivocamente para o edema pulmonar de reexpansão.
A pegadinha da banca está em oferecer a síndrome vasovagal como distrator, pois a bradicardia e a síncope imediatas após o procedimento podem sugerir essa hipótese. No entanto, a evolução com piora respiratória, estertores bilaterais e expectoração espumosa minutos depois é o diferencial que fecha o diagnóstico de edema pulmonar de reexpansão. Guarde a sequência: drenagem rápida de grande volume → reexpansão → edema pulmonar.
1Drenagem rápida de grande volume
2Reexpansão súbita do pulmão
3Estresse mecânico alvéolo-capilar
4Aumento da permeabilidade
5Extravasamento para alvéolos
6Edema pulmonar
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome vasovagal é uma reação neurocardiogênica que causa bradicardia e hipotensão, podendo levar à síncope. No entanto, ela não explica a piora respiratória tardia com estertores pulmonares bilaterais, dessaturação e expectoração espumosa, que são manifestações de edema pulmonar. A bradicardia e a síncope imediatas podem ser um componente do quadro, mas a evolução respiratória é o dado decisivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O tromboembolismo pulmonar (TEP) pode causar dispneia, taquicardia e hipoxemia, mas não há relação temporal com a drenagem pleural. O TEP não explica a bradicardia e a síncope imediatas após o procedimento, nem a expectoração espumosa, que é típica de edema alveolar. Além disso, o TEP geralmente se apresenta com dor torácica pleurítica e hemoptise, ausentes no caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O infarto agudo do miocárdio (IAM) pode causar dispneia e edema pulmonar, mas não há evidência de dor torácica típica, alterações eletrocardiográficas ou relação com a drenagem pleural. A sequência temporal (drenagem → bradicardia/síncope → piora respiratória) é muito mais sugestiva de uma complicação do procedimento do que de um evento coronariano agudo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O edema pulmonar de reexpansão é a complicação clássica da drenagem rápida de grande volume de derrame pleural. A fisiopatologia envolve o estresse mecânico na membrana alvéolo-capilar durante a reexpansão súbita, levando ao aumento da permeabilidade e ao extravasamento de líquido para os alvéolos. Os sintomas — tosse, dispneia, estertores, dessaturação e expectoração espumosa — aparecem minutos a horas após o procedimento, exatamente como descrito no caso. A bradicardia e a síncope podem ser manifestações iniciais da reação vagal desencadeada pela reexpansão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O choque hipovolêmico cursaria com hipotensão, taquicardia, pele fria e sudorese, e não com edema pulmonar. A drenagem de 2,5 L de líquido pleural não causa hipovolemia significativa a ponto de provocar choque, e a expectoração espumosa é incompatível com esse diagnóstico. A bradicardia, em vez de taquicardia, também contraria a hipótese de choque hipovolêmico.
Gabarito: letra D — edema pulmonar de reexpansão, complicação da drenagem rápida de grande volume de derrame pleural.