Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Síndrome do lobo médio: diagnóstico e conduta cirúrgica

Gabarito: letra C. O quadro clínico de tosse crônica, expectoração e pneumonias de repetição no mesmo território, com investigação negativa para tuberculose, associado a achados radiológicos de atelectasia/consolidação no lobo médio, configura a síndrome do lobo médio, cuja conduta definitiva, quando há doença localizada e sintomática, é a lobectomia média por toracotomia anterolateral direita.

A síndrome do lobo médio é uma entidade clínico-radiológica caracterizada por atelectasia recorrente ou persistente do lobo médio do pulmão direito, frequentemente associada a pneumonias de repetição no mesmo território. O lobo médio é particularmente vulnerável a esse processo por razões anatômicas: seu brônquio é longo, estreito e emerge do brônquio intermediário em ângulo agudo, o que dificulta a drenagem de secreções. Além disso, existe uma circulação colateral pobre entre os segmentos do lobo médio e a língula, o que favorece a hipoxemia local e a perpetuação do processo inflamatório. Essa anatomia desfavorável explica por que o lobo médio é o sítio mais comum de atelectasia crônica não neoplásica.

A apresentação clássica inclui tosse crônica, expectoração e episódios recorrentes de pneumonia no mesmo lobo, como no caso do paciente. A investigação para tuberculose costuma ser negativa, e a broncoscopia (a "endoscopia dos pulmões" referida) é importante para excluir obstrução endobrônquica por corpo estranho ou neoplasia. Na radiografia de tórax, observa-se opacidade no terço médio do hemitórax direito, com apagamento do contorno cardíaco direito (sinal da silhueta), e na tomografia, atelectasia ou consolidação do lobo médio, por vezes com bronquiectasias secundárias.

O tratamento inicial é clínico, com fisioterapia respiratória, antibioticoterapia para os episódios infecciosos e broncoscopia para desobstrução. Porém, quando há doença localizada, sintomática e refratária ao tratamento clínico, com pneumonias de repetição, a lobectomia média está indicada. O acesso cirúrgico clássico é a toracotomia anterolateral direita, que oferece excelente exposição do lobo médio e do hilo pulmonar direito. A cirurgia remove o parênquima doente, eliminando o foco de infecção recorrente e prevenindo complicações como bronquiectasias avançadas e abscesso pulmonar.

A distinção crucial nesta questão é entre a síndrome do lobo médio e outras condições que cursam com tosse crônica e infecções de repetição, como bronquiectasias difusas (que acometem múltiplos lobos e têm tratamento predominantemente clínico), empiema pleural (que é um processo da cavidade pleural, não do parênquima) e síndrome de Kartagener (que envolve discinesia ciliar com situs inversus, sinusite e bronquiectasias difusas). A localização da doença em um único lobo, com os demais territórios preservados, é o que direciona para a abordagem cirúrgica ressecativa.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de tratar a síndrome do lobo médio como uma bronquiectasia difusa ou como um processo pleural, quando na verdade se trata de uma doença parenquimatosa localizada, com indicação cirúrgica bem definida. O candidato deve reconhecer o padrão clínico-radiológico e lembrar que a lobectomia é o tratamento definitivo para a doença localizada e refratária.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa descreve bronquiectasias saculares em lobo inferior direito, mas o quadro clínico e os achados de imagem são compatíveis com síndrome do lobo médio, não com bronquiectasias localizadas no lobo inferior. Além disso, a conduta proposta (fisioterapia e antibioticoterapia) é o tratamento clínico inicial, não a conduta definitiva para doença localizada e refratária, que é cirúrgica. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cisto pericárdico infectado é uma lesão mediastinal, geralmente assintomática, localizada no ângulo cardiofrênico. Não cursa com pneumonias de repetição no mesmo território pulmonar, e a drenagem percutânea não é a conduta para doença parenquimatosa. A alternativa confunde uma lesão mediastinal com uma doença do parênquima pulmonar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a síndrome do lobo médio como diagnóstico e a lobectomia média por toracotomia anterolateral direita como conduta. O quadro clínico de tosse crônica, expectoração e pneumonias de repetição no mesmo território, com investigação negativa para tuberculose, é a apresentação clássica da síndrome. A conduta cirúrgica está indicada quando a doença é localizada, sintomática e refratária ao tratamento clínico, como no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Empiema pleural septado pós-pneumonia necrotizante é uma coleção purulenta na cavidade pleural, não uma doença do parênquima pulmonar. O quadro clínico seria de febre alta, dor torácica pleurítica e derrame pleural, não tosse crônica com pneumonias de repetição no mesmo lobo. A videotoracoscopia com limpeza da cavidade pleural é a conduta para empiema, não para síndrome do lobo médio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Síndrome de Kartagener completa é uma discinesia ciliar primária caracterizada pela tríade situs inversus, sinusite crônica e bronquiectasias. O paciente não apresenta situs inversus, e a doença é difusa, não localizada em um único lobo. A segmentectomia não regrada não é a conduta para a síndrome do lobo médio, que exige lobectomia completa para remover todo o parênquima doente.

Gabarito: letra C