Avaliação pré-operatória em cirurgia de ressecção pulmonar
Gabarito: letra B. O paciente com câncer de pulmão periférico, sem doença metastática, deve ser avaliado quanto à reserva cardiopulmonar para a lobectomia. Pela diretriz da Sociedade Britânica de Cirurgiões Torácicos (BTS), o teste da escada é o primeiro passo na avaliação funcional: se o paciente subir mais de 22 metros, é considerado de baixo risco para a cirurgia, independentemente dos valores espirométricos. As demais alternativas apresentam erros nos valores calculados, nos limiares de risco ou na sequência dos testes.
A avaliação pré-operatória do paciente candidato à ressecção pulmonar por neoplasia tem como objetivo estimar o risco de complicações e morte no pós-operatório, principalmente relacionadas à função pulmonar e cardiovascular. O raciocínio clínico segue uma hierarquia: primeiro se calcula o VEF1ppo (VEF1 previsto pós-operatório) e a DLCOppo (difusão de monóxido de carbono prevista pós-operatória), que são os preditores funcionais mais importantes. Se ambos forem > 60%, o paciente é considerado de baixo risco e pode ser operado sem testes adicionais. Se um deles estiver entre 30% e 60%, ou se houver dúvida, parte-se para o teste de exercício — o teste da escada (shuttle walk test, SWT) ou a ergoespirometria — para avaliar o consumo de oxigênio (VO₂max).
O cálculo do VEF1ppo é feito pela fórmula: VEF1ppo = VEF1 pré-operatório × (1 − fração do parênquima ressecado). Para uma lobectomia, a fração ressecada corresponde ao número de segmentos do lobo dividido pelo total de segmentos do pulmão. O pulmão direito tem 10 segmentos; o lobo superior direito tem 3 segmentos. Assim, a fração ressecada é 3/10 = 0,3. Se o VEF1 pré-operatório do paciente fosse, por exemplo, 2,26 L (67,65% do previsto), o VEF1ppo seria 2,26 × 0,7 = 1,58 L, ou seja, 47,65% do previsto. Esse valor está abaixo de 60%, indicando risco intermediário e necessidade de teste de exercício.
A diretriz da BTS estabelece que o teste da escada é o método preferido para avaliação funcional quando o VEF1ppo ou a DLCOppo estão entre 30% e 60%. O paciente sobe escadas até a exaustão, e a distância percorrida é medida. Se o paciente consegue subir mais de 22 metros (equivalente a aproximadamente 5 andares), o risco de complicações é baixo e a cirurgia pode ser realizada. Se não consegue, o risco é alto e a cirurgia é contraindicada ou o paciente deve ser encaminhado para avaliação mais detalhada com ergoespirometria.
A ergoespirometria é reservada para casos em que o teste da escada não é conclusivo ou quando se deseja uma medida mais precisa do VO₂max. O VO₂max é o melhor preditor de risco cardiovascular e pulmonar: valores > 20 mL/kg/min indicam baixo risco; entre 10 e 20 mL/kg/min, risco intermediário; e < 10 mL/kg/min, alto risco. A alternativa C erra ao afirmar que VO₂max > 20 mL/kg/min indica alto risco — na verdade, indica baixo risco. A alternativa D erra ao inverter os limiares e a sequência dos testes.
A pegadinha central desta questão é a inversão dos limiares e a troca dos valores calculados. A banca mistura os números do VEF1ppo, da DLCOppo, do teste da escada e do VO₂max, exigindo que o candidato domine não apenas as fórmulas, mas também os pontos de corte que definem o risco. Guarde a sequência: VEF1ppo e DLCOppo > 60% → baixo risco, operar; entre 30% e 60% → teste da escada; < 30% → alto risco, contraindicação. E no teste da escada: > 22 m → baixo risco; < 22 m → alto risco.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Os valores de DLCOppo e VEF1ppo citados (52,8% e 47,65%) não correspondem aos cálculos corretos para a lobectomia superior direita. O VEF1ppo de 47,65% está correto se o VEF1 pré-operatório for 67,65% (2,26 L), mas a DLCOppo de 52,8% não é o valor esperado. Além disso, mesmo que esses valores estivessem corretos, eles estariam na faixa de 30% a 60%, o que não contraindica a cirurgia de imediato — apenas indica necessidade de teste de exercício. A contraindicação definitiva ocorre quando VEF1ppo ou DLCOppo < 30%, ou quando o teste de exercício mostra baixa capacidade.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta ao afirmar que o paciente deve ser submetido ao teste da escada e que será considerado de baixo risco se o resultado for maior que 22 metros. Isso está alinhado com a diretriz da BTS: quando o VEF1ppo ou a DLCOppo estão entre 30% e 60%, o teste da escada é o próximo passo. Se o paciente sobe mais de 22 metros, o risco de complicações pós-operatórias é baixo, e a cirurgia pode ser realizada com segurança.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O valor de VEF1ppo de 67,65% está errado. O cálculo correto para a lobectomia superior direita (remoção de 3 dos 10 segmentos do pulmão direito) é: VEF1ppo = VEF1 pré-operatório × 0,7. Se o VEF1 pré-operatório for 67,65% do previsto, o VEF1ppo será 47,65%, não 67,65%. Além disso, a alternativa inverte o limiar de risco do VO₂max: VO₂max > 20 mL/kg/min indica baixo risco, não alto risco. Valores > 20 mL/kg/min são preditores de baixa morbimortalidade cirúrgica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa inverte a sequência dos testes e os limiares de risco. O SWT (shuttle walk test) é realizado quando o VEF1ppo ou a DLCOppo estão entre 30% e 60%, não quando o SWT é > 400 metros — esse valor não é um critério para indicar ergoespirometria. Além disso, os limiares de VO₂max estão trocados: alto risco é VO₂max < 10 mL/kg/min ou < 35% do previsto, não > 35% ou > 10 mL/kg/min. A ergoespirometria é indicada quando o teste da escada é inconclusivo ou quando se deseja uma avaliação mais precisa, não como primeiro passo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que o paciente deve ser submetido ao SWT e que será considerado de baixo risco se o resultado for maior que 200 metros. O limiar correto para o teste da escada (que é o SWT) é 22 metros, não 200 metros. Além disso, o SWT não é o primeiro teste a ser realizado — ele é indicado após o cálculo do VEF1ppo e da DLCOppo, quando esses valores estão na faixa intermediária (30% a 60%).
A regra de ouro para a prova: memorize a sequência de avaliação e os pontos de corte. VEF1ppo e DLCOppo > 60% → operar sem testes adicionais; entre 30% e 60% → teste da escada (> 22 m = baixo risco); < 30% → contraindicação. E lembre-se: VO₂max > 20 mL/kg/min é bom prognóstico, não mau.
Gabarito: letra B
Com base nessas informações, assinale a alternativa correta.