Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Amputações de membros inferiores: níveis, técnicas e complicações

Gabarito: letra D. A complicação clássica da amputação de Syme (desarticulação entre calcâneo e tálus, com remoção dos demais ossos do tarso) é a deformidade do retropé em posição equinovara, decorrente da migração posterior do coxim do calcâneo. As demais alternativas contêm erros técnicos: a pele plantar é superior à dorsal para suporte, a desarticulação dos metatarsianos é justamente indicada em diabéticos, amputações maiores são as proximais ao tornozelo (não às articulações metatarsofalangeanas) e o retalho longo anterior sem gastrocnêmio não é a técnica de melhor cicatrização.

As amputações de membros inferiores são procedimentos cirúrgicos que removem parte ou todo o membro, classificadas em menores (distais ao tornozelo, como amputações de dedos, transmetatarsianas e desarticulações do médio-pé) e maiores (proximais ao tornozelo, como transtibiais, desarticulações do joelho, transfemorais e desarticulações do quadril). A escolha do nível é um equilíbrio entre a necessidade de remover todo o tecido inviável/infectado e a preservação máxima de comprimento para melhor reabilitação funcional — quanto mais proximal a amputação, maior o gasto energético para deambular.

A irrigação e a qualidade da pele são determinantes na escolha da técnica. Na amputação transmetatarsiana, o retalho plantar é o de melhor qualidade para suporte de peso, pois a pele plantar é espessa, queratinizada e ricamente inervada — o retalho dorsal é fino e não suporta bem a deambulação. Já na amputação transtibial, a técnica clássica de Burgess utiliza retalho posterior longo com músculo gastrocnêmio/sóleo, que proporciona boa cobertura e cicatrização; o retalho anterior longo, sem o gastrocnêmio, deixa a tíbia com cobertura inadequada e maior risco de deiscência.

A amputação de Syme é uma desarticulação do tornozelo que preserva o coxim do calcâneo, permitindo deambulação com apoio na extremidade distal. A complicação mais temida é justamente a migração posterior do coxim, resultando em posição equinovara do retropé — o paciente apoia sobre a região posterior do coto, com dor e instabilidade. Essa deformidade ocorre porque o coxim não é fixado adequadamente ao osso, deslizando para trás.

Nos pacientes diabéticos, as amputações menores são preferidas sempre que possível, pois preservam o comprimento do membro e a função. A desarticulação dos metatarsianos (amputação de Lisfranc) e a transmetatarsiana são indicadas em infecções/necroses limitadas ao antepé, com bom suprimento sanguíneo no retropé. O risco de osteomielite proximal existe, mas não contraindica o procedimento — o que se evita é amputar em nível de tecido comprometido.

A pegadinha central desta questão é a classificação de amputações maiores: muitos candidatos confundem "proximal às articulações metatarsofalangeanas" com o limite correto, que é o tornozelo. Amputações do médio-pé (Lisfranc, Chopart) são consideradas menores, apesar de serem proximais às metatarsofalangeanas. Guarde: o marco divisório é a articulação do tornozelo (tibiotársica).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amputação transmetatarsiana demanda retalho plantar longo, não dorsal. A pele plantar é a de melhor qualidade para suporte de deambulação por ser espessa, queratinizada e com tecido subcutâneo fibroso que resiste à pressão. O retalho dorsal é fino, com pouca resistência, e sua utilização como retalho principal levaria a úlceras de pressão e deiscência. A alternativa inverte a qualidade dos retalhos — erro clássico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A desarticulação dos metatarsianos (amputação de Lisfranc) deve ser considerada em diabéticos com necrose/infecção limitada ao antepé, desde que o retropé esteja bem perfundido. Não há contraindicação absoluta pelo risco de osteomielite proximal — esse risco existe em qualquer amputação, mas é manejado com avaliação pré-operatória (pulsos, índice tornozelo-braquial, ressonância se necessário) e antibioticoterapia. A alternativa erra ao afirmar que deve ser evitada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O conceito de amputação maior está incorreto. Amputações maiores são as realizadas proximais à articulação do tornozelo (transtibial, transfemoral, desarticulações do joelho e do quadril). As amputações do médio-pé (Lisfranc, Chopart) e transmetatarsianas, embora proximais às metatarsofalangeanas, são classificadas como menores. A alternativa usa o limite errado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amputação de Syme (desarticulação entre calcâneo e tálus, removendo os demais ossos do tarso) tem como complicação frequente a deformidade do retropé em posição equinovara. Isso ocorre pela migração posterior do coxim do calcâneo, que deixa de ficar sob a extremidade distal da tíbia e desliza para trás, fazendo o paciente apoiar sobre a região posterior — posição de equino (flexão plantar) com varo do retropé. A alternativa descreve corretamente essa complicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A técnica de retalho posterior longo, com músculo gastrocnêmio, é a que produz melhores resultados de cicatrização na amputação transtibial (técnica de Burgess). O retalho anterior longo, sem o gastrocnêmio, deixa a tíbia com cobertura inadequada — apenas pele e subcutâneo fino sobre a crista tibial —, com alto risco de deiscência, necrose e necessidade de revisão. A alternativa inverte a técnica recomendada.

Gabarito: letra D