Questão de Medicina — Angiologia — VUNESP 2025

Oclusão arterial aguda: etiologia, apresentação e manejo

Gabarito: letra C. A bifurcação femoral é o sítio mais frequentemente atingido por embolia arterial, correspondendo a até 50% dos casos, seguida pela circulação cerebral, com cerca de 20% — dado clássico da literatura de cirurgia vascular. As demais alternativas distorcem a etiologia, a epidemiologia, os critérios de viabilidade do membro e a conduta terapêutica inicial.

A oclusão arterial aguda (OAA) é uma emergência vascular definida pela súbita interrupção do fluxo arterial, levando à isquemia do território correspondente. Clinicamente, caracteriza-se por hipoperfusão grave de início agudo (menos de 2 semanas). É uma condição grave, com taxas de perda de membro entre 10% e 15% e mortalidade entre 10% e 25% quando não manejada adequadamente. O reconhecimento precoce e a classificação correta da gravidade são decisivos para o prognóstico.

As principais etiologias são a embolia arterial e a trombose arterial in situ. Historicamente, a embolia predominava, tipicamente em pacientes na quinta década de vida, frequentemente associada à doença valvar reumática. Nas últimas décadas, com a redução da doença reumática, o aumento da expectativa de vida e a maior incidência de doença aterosclerótica, houve uma inversão: hoje a trombose arterial e as oclusões de enxertos e angioplastias são significativamente mais frequentes, acometendo pacientes em torno da sétima década, com múltiplas comorbidades (hipertensão, diabetes, dislipidemia, doença coronariana, entre outras).

A embolia arterial ocorre principalmente em pacientes sem doença vascular periférica prévia. O êmbolo, geralmente originado no coração (fibrilação atrial, aneurisma ventricular, trombo mural pós-infarto), segue o fluxo sanguíneo e impacta em locais de bifurcação, onde o calibre do vaso diminui abruptamente. A bifurcação femoral é o sítio mais comum, seguida pela bifurcação aórtica, ilíaca e poplítea. A apresentação clássica é a dos "6 Ps": dor (pain), palidez (pallor), pulso ausente (pulselessness), parestesia, paralisia e poiquilotermia (perda de temperatura).

A avaliação da viabilidade do membro é fundamental e divide a OAA em três categorias: viável, ameaçada e irreversível. A distinção entre elas baseia-se na presença de déficit motor e sensitivo e na audibilidade dos sinais de Doppler arterial e venoso. A extremidade irreversível apresenta dano neurológico permanente ou perda tecidual maior, com perda sensorial profunda, paralisia e Doppler arterial e venoso inaudíveis. Nesses casos, a revascularização não é indicada, pois o membro não é recuperável, sendo a amputação a conduta apropriada.

O tratamento da OAA embólica é emergencial e baseia-se na anticoagulação sistêmica imediata (heparina) para prevenir a propagação do trombo, seguida de revascularização cirúrgica (embolectomia com cateter de Fogarty) ou endovascular (trombólise dirigida por cateter), dependendo da gravidade e do tempo de isquemia. Vasodilatadores não têm papel na fase aguda, pois não tratam a causa obstrutiva e podem desviar fluxo sanguíneo de áreas isquêmicas (fenômeno do roubo).

Guarde a fronteira entre os critérios de viabilidade do membro e a conduta terapêutica: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a causa mais frequente de formação de trombos cardíacos, com consequente embolia, é o aneurisma ventricular. Na prática, a causa mais comum de trombo cardíaco emboligênico é a fibrilação atrial, responsável pela maioria dos êmbolos arteriais. O aneurisma ventricular (especialmente pós-infarto) também pode formar trombos murais, mas não é a causa mais frequente. A alternativa troca a principal etiologia por uma secundária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que houve aumento da incidência de cardiopatias emboligênicas, com predomínio cada vez maior de doença reumática. Ocorre exatamente o oposto: com a redução da prevalência da doença valvar reumática, a embolia arterial diminuiu em importância relativa, e a trombose arterial in situ (relacionada à aterosclerose) tornou-se a principal causa de OAA. A alternativa inverte a tendência epidemiológica descrita na literatura.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A bifurcação femoral é, de fato, o local mais frequentemente atingido por embolia arterial, com até 50% dos casos, seguida pela circulação cerebral, com cerca de 20%. Isso ocorre porque o êmbolo tende a impactar em locais de bifurcação, onde o calibre do vaso diminui abruptamente. A artéria femoral superficial é uma continuação direta da ilíaca externa, formando um caminho preferencial para o êmbolo. Os demais sítios comuns incluem a bifurcação aórtica, ilíaca e poplítea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve dor isquêmica em repouso, perda de sensibilidade além dos artelhos, algum grau de perda motora e ausência de sinais de Doppler arterial e venoso como indicativos de extremidade inviável. A ausência de Doppler arterial e venoso, associada a perda sensorial profunda e paralisia, indica sim extremidade irreversível. No entanto, a alternativa menciona "algum grau de perda motora" e "perda de sensibilidade além dos artelhos", o que caracteriza um membro ameaçado (marginalmente ou imediatamente), não irreversível. Na categoria ameaçada, o Doppler venoso é audível, mas o arterial é inaudível. A alternativa mistura critérios das categorias ameaçada e irreversível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a primeira medida terapêutica na OAA embólica deve ser a administração de vasodilatadores. Isso é incorreto: a primeira medida é a anticoagulação sistêmica imediata com heparina, para prevenir a propagação do trombo e a formação de novos êmbolos. Em seguida, procede-se à revascularização (embolectomia ou trombólise). Vasodilatadores não são indicados na fase aguda, pois não removem a obstrução e podem causar roubo de fluxo das áreas isquêmicas.

Gabarito: letra C