Úlceras de membros inferiores: diagnóstico diferencial
Gabarito: letra D. A úlcera hipertensiva (de Martorell) é a que melhor se encaixa no quadro: dor extremamente intensa, início como mancha avermelhada que evolui para bolha sero-hemorrágica e necrose, localização na perna distal posterolateral (face lateral, entre terço médio e distal), bordas avermelhadas, fundo pálido e pulsos presentes e fortes (descartando doença arterial obstrutiva). O diagnóstico diferencial das úlceras de membros inferiores, com base na localização, dor e características do leito da úlcera, é o que decide a questão.
A úlcera de membro inferior é uma lesão de pele que pode ter múltiplas etiologias, e o diagnóstico diferencial é um dos pilares da angiologia e da clínica médica. A chave está em correlacionar a localização, a intensidade da dor, o aspecto do leito e das bordas e o estado dos pulsos periféricos. Cada tipo de úlcera tem um padrão clássico que, quando bem conhecido, permite o diagnóstico quase que imediato à beira do leito.
A úlcera hipertensiva, também chamada de úlcera de Martorell, é uma complicação da hipertensão arterial sistêmica de longa data, que leva a alterações nas arteríolas da pele (arteriolosclerose hialina), resultando em isquemia focal e necrose. Ela é classicamente descrita como extremamente dolorosa, localizada na perna distal posterolateral (face lateral), e frequentemente inicia-se como uma mancha avermelhada (placa livedoide) que evolui para bolha sero-hemorrágica e, após ruptura, expõe uma área de necrose que se torna uma úlcera. O leito da úlcera costuma ser pálido, com bordas avermelhadas, e os pulsos distais estão presentes e fortes, pois a doença é de pequenos vasos (arteríolas), não dos grandes vasos. Essa é a descrição que casa perfeitamente com o caso clínico apresentado.
Para fixar o diagnóstico diferencial, é essencial comparar as características de cada tipo de úlcera:
Tipo | Localização | Dor | Leito/Bordas | Pulsos | Início |
|---|
Hipertensiva | Perna distal posterolateral | Extremamente intensa | Fundo pálido, bordas avermelhadas | Presentes e fortes | Mancha → bolha sero-hemorrágica → necrose |
Venosa | Perimaleolar medial | Leve | Base com granulação, bordas irregulares, pigmentação (dermite ocre) | Presentes | Insuficiência venosa crônica, eczema de estase |
Isquêmica (aterosclerótica) | Dedos, pé, calcâneo, terço distal | Intensa | Bordas irregulares, base pálida | Ausentes ou diminuídos | Claudicação, dor em repouso, palidez à elevação |
Diabética (neuropática) | Sob calos plantares, proeminências ósseas | Ausente (indolor) | Profunda, infectada, indolente | Presentes ou diminuídos | Neuropatia, trauma repetido, calos |
Infecciosa | Variável | Variável | Exsudato purulento, sinais flogísticos | Presentes | Celulite, abscesso, porta de entrada |
A pegadinha desta questão é dupla. Primeiro, a localização em "face lateral" e a dor intensa podem levar o candidato a pensar em úlcera isquêmica (aterosclerótica), mas a presença de pulsos fortes descarta essa hipótese. Segundo, a evolução "mancha → bolha → necrose" é um forte indicativo de úlcera hipertensiva, um padrão que muitos não conhecem. A banca explora exatamente a confusão entre úlcera hipertensiva e úlcera isquêmica, que são as duas que doem muito, mas se diferenciam pelo estado dos pulsos e pela localização.
Guarde o critério decisivo: dor intensa + pulsos presentes e fortes + localização lateral da perna = úlcera hipertensiva. É essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A úlcera diabética (neuropática) é classicamente indolor (por isso o nome "mal perfurante plantar"), localizada em áreas de pressão (plantar, proeminências ósseas) e associada a neuropatia periférica, deformidades e calos. O caso descreve dor muito intensa, o que já exclui a neuropatia. Além disso, não há menção a diabetes, neuropatia ou localização plantar. A dor intensa é o ponto-chave que afasta esta alternativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A úlcera infecciosa geralmente apresenta sinais flogísticos (calor, rubor, edema, pus), exsudato purulento, odor fétido e pode estar associada a febre e linfangite. O caso descreve uma úlcera com fundo pálido, sem sinais de infecção ativa, e a evolução "mancha → bolha → necrose" não é o padrão típico de uma infecção primária. A dor intensa e a localização lateral também não são características de uma úlcera infecciosa isolada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A úlcera venosa é a mais comum, mas tem características bem diferentes: localiza-se na região perimaleolar medial (maléolo interno), é pouco dolorosa, rasa, com fundo de granulação avermelhado e frequentemente circundada por dermite ocre (hiperpigmentação) e lipodermatoesclerose. O caso descreve dor extremamente intensa, localização lateral e fundo pálido, o que contraria o padrão venoso. A ausência de pigmentação e a face lateral da perna são os principais pontos de exclusão.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A úlcera hipertensiva (de Martorell) é a que melhor se encaixa: dor extremamente intensa, localização na perna distal posterolateral (face lateral), início como mancha avermelhada que evolui para bolha sero-hemorrágica e depois necrose, leito pálido, bordas avermelhadas e pulsos presentes e fortes (pois a doença é de arteríolas, não de grandes vasos). Todos os dados do caso clínico apontam para este diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A úlcera aterosclerótica (isquêmica) é causada por doença arterial obstrutiva periférica, que compromete os grandes vasos. Por isso, o achado fundamental é a ausência ou diminuição dos pulsos distais, além de outras manifestações como claudicação intermitente, palidez à elevação do membro e rubor postural. O caso afirma que a paciente apresenta todos os pulsos presentes e fortes, o que descarta a etiologia aterosclerótica. A dor intensa e a localização podem até lembrar, mas o estado dos pulsos é o divisor de águas.
Gabarito: letra D