Questão de Medicina — Dermatologia — VUNESP 2025

Eczema de estase na insuficiência venosa crônica

Gabarito: letra C. O quadro descrito — complicação da insuficiência venosa crônica que surge em região de intensa congestão ao redor de úlceras e cicatrizes, com possível mecanismo autoimune contra proteínas extravasadas e degradadas no subcutâneo ou contra bactérias, frequentemente desencadeada por alergia local a pomadas — corresponde ao eczema de estase (também chamado eczema gravitacional, varicoso ou de congestão). A chave diagnóstica está na associação entre a dermatite eczematosa e a alergia de contato a terapias tópicas, além da localização em áreas de congestão venosa.

O eczema de estase é uma manifestação cutânea que surge como componente evolutivo da insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros inferiores. A hipertensão venosa prolongada distende os capilares e aumenta a permeabilidade vascular, favorecendo o extravasamento de plasma e hemácias para o interstício. Esse extravasamento desencadeia uma reação inflamatória local que, clinicamente, se manifesta como uma dermatite eczematosa — com eritema, descamação, prurido e, frequentemente, exsudação. A região mais acometida é o terço distal da perna, especialmente próximo ao maléolo interno, onde a pressão hidrostática é maior.

A fisiopatologia é multifatorial. Além do componente hemodinâmico (a estase venosa em si), há um componente imunológico: acredita-se que proteínas plasmáticas extravasadas e degradadas no subcutâneo possam ser reconhecidas como antígenos, gerando uma reação autoimune local. Soma-se a isso a frequente sensibilização a medicamentos tópicos — pomadas, cremes e curativos — que o paciente aplica na tentativa de tratar a úlcera ou a própria dermatite. Essa alergia de contato é um agravante clássico e, muitas vezes, o fator que leva o paciente a procurar atendimento. Infecções bacterianas secundárias também são comuns, contribuindo para a cronificação do quadro.

O diagnóstico é essencialmente clínico. O eczema de estase pode se assemelhar ao eczema de contato, mas tende a ser mais delimitado e localizado nas áreas de congestão venosa. A presença de edema depressível no terço inferior da perna, que piora ao final do dia, associado a prurido e lesões eczematosas, é altamente sugestiva. A cronificação leva a hiperpigmentação (dermatite ocre), endurecimento do edema (lipodermatoesclerose) e, eventualmente, ulceração.

A distinção entre as complicações da IVC é fundamental para a prática clínica e para a prova. Cada uma tem características próprias:

A pegadinha da questão está em diferenciar o eczema de estase das outras complicações da IVC. O enunciado descreve uma dermatite eczematosa (não uma simples pigmentação, fibrose ou atrofia) e menciona explicitamente o desencadeamento por alergia local a pomadas — um forte indicativo de eczema de contato sobreposto ao eczema de estase. As demais alternativas representam outras manifestações da doença venosa crônica, mas não se encaixam na descrição completa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A celulite é uma infecção bacteriana aguda da derme e do tecido subcutâneo, geralmente causada por Streptococcus ou Staphylococcus. Apresenta-se com eritema, calor, dor e edema, frequentemente acompanhada de febre e mal-estar. Embora possa ocorrer como complicação de úlceras venosas, não é uma reação eczematosa crônica nem está relacionada a alergia a pomadas. O enunciado descreve um processo inflamatório crônico e pruriginoso, não uma infecção aguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lipodermatoesclerose é a fibrose e atrofia do tecido subcutâneo e da pele, resultante da hipertensão venosa crônica. Clinicamente, observa-se endurecimento da pele, que se torna aderida aos planos profundos, podendo assumir aspecto de "garrafa invertida". É uma complicação tardia e não se manifesta como dermatite eczematosa pruriginosa. A descrição do enunciado — reação inflamatória com possível componente autoimune e alergia a pomadas — não corresponde à lipodermatoesclerose.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O eczema de estase (ou eczema gravitacional, varicoso, de congestão) é exatamente o que o enunciado descreve: uma manifestação eczematosa que surge em áreas de congestão venosa, ao redor de úlceras e cicatrizes, com possível mecanismo autoimune contra proteínas extravasadas e degradadas no subcutâneo ou contra bactérias, e que é frequentemente agravada ou desencadeada por alergia de contato a pomadas e outros tratamentos tópicos. A localização típica é o terço distal da perna, próximo ao maléolo interno.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dermatite ocre é a hiperpigmentação acastanhada da pele, decorrente do depósito de hemossiderina após o extravasamento de hemácias na derme. É um sinal clínico de insuficiência venosa crônica, mas não é uma dermatite eczematosa, não apresenta prurido intenso nem está relacionada a alergia a pomadas. O enunciado descreve uma reação inflamatória ativa, não apenas uma alteração de pigmentação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A atrofia branca (atrophie blanche) é caracterizada por áreas brancas, atróficas e cicatriciais, frequentemente com telangiectasias, que surgem em regiões de úlceras prévias ou de intensa congestão venosa. Representa uma sequela de microinfartos cutâneos e não é uma dermatite eczematosa. Não há relação com alergia a pomadas nem com o quadro inflamatório descrito no enunciado.

A regra de ouro para diferenciar as complicações da insuficiência venosa crônica é identificar o tipo de lesão elementar predominante: eczema (inflamação e prurido), pigmentação (hemossiderina), fibrose (endurecimento), atrofia (cicatriz) ou infecção aguda (calor e febre). O eczema de estase é a única que se apresenta como dermatite eczematosa e que tem a alergia de contato como agravante frequente.

Gabarito: letra C