Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Trombose Venosa Profunda na Gestação: Diagnóstico e Tratamento

Gabarito: letra E. Na gestante com TVP, a anticoagulação deve ser mantida por toda a gestação e estendida por, no mínimo, 6 semanas após o parto, independentemente do uso de meias de compressão elástica — é o que preconizam as principais diretrizes de tromboembolismo venoso. As demais alternativas erram ao afirmar que o dímero D é mais fidedigno na gestação, que radiografia e gasometria são sensíveis para embolia pulmonar, que varfarina é o tratamento de escolha no terceiro trimestre e que a anticoagulação dura no máximo 3 meses.

A trombose venosa profunda (TVP) é a formação de um coágulo sanguíneo no interior de uma veia do sistema venoso profundo, mais comumente nos membros inferiores. Durante a gestação, o risco de TVP aumenta de 4 a 5 vezes em relação à população não grávida, devido a três fatores que compõem a tríade de Virchow: estase venosa (compressão do útero gravídico sobre as veias pélvicas e ilíacas), hipercoagulabilidade (aumento de fatores pró-coagulantes e diminuição de anticoagulantes naturais, como a proteína S) e lesão endotelial (trauma vascular durante o parto). O pico de incidência ocorre no terceiro trimestre e no puerpério, sendo o membro inferior esquerdo o mais acometido, pela compressão da veia ilíaca esquerda pela artéria ilíaca direita (síndrome de Cockett).

O diagnóstico de TVP na gestação segue os mesmos princípios da população geral, mas com particularidades importantes. O escore de Wells é utilizado para estimar a probabilidade pré-teste, e a ultrassonografia com Doppler venoso é o exame de primeira escolha, com alta sensibilidade e especificidade para TVP proximal sintomática. O dímero D, por sua vez, tem valor limitado na gestação: como a gravidez e o puerpério são condições que elevam o dímero D mesmo na ausência de trombose, sua especificidade é ainda menor nessa população. Um resultado negativo de dímero D por método altamente sensível pode ajudar a excluir TVP em casos de baixa probabilidade clínica, mas um resultado positivo não confirma o diagnóstico — e, na gestante, a tendência é que o exame esteja elevado fisiologicamente, o que reduz sua utilidade prática. Por isso, na suspeita clínica, muitos protocolos recomendam prosseguir diretamente com a ultrassonografia, sem depender do dímero D.

O tratamento da TVP na gestação é um desafio, pois a varfarina é teratogênica no primeiro trimestre (causa embriopatia varfarínica) e está associada a risco de hemorragia fetal e anormalidades neurológicas no terceiro trimestre. Por essa razão, a heparina é o anticoagulante de escolha durante toda a gestação: a heparina de baixo peso molecular (HBPM) é preferida por sua farmacocinética mais previsível, menor risco de trombocitopenia induzida por heparina e ausência de necessidade de monitorização laboratorial rotineira. A heparina não fracionada (HNF) é alternativa, especialmente em situações de insuficiência renal, alto risco de sangramento ou necessidade de reversão rápida. A anticoagulação deve ser iniciada precocemente e mantida por toda a gestação, sendo estendida por, no mínimo, 6 semanas após o parto, totalizando um período mínimo de 3 meses de tratamento — mas não limitado a 3 meses, como afirma a alternativa D. A duração total do tratamento é individualizada, considerando-se fatores como extensão da trombose, presença de trombofilia e risco de recorrência.

A alternativa E está correta ao afirmar que a anticoagulação deve se estender por mais 6 semanas após o parto, independentemente da associação ao uso de compressão elástica. Essa recomendação visa cobrir o período de maior risco tromboembólico no puerpério, que se estende até cerca de 6 semanas pós-parto. O uso de meias de compressão elástica é uma medida adjuvante que pode reduzir o edema e a síndrome pós-trombótica, mas não substitui nem condiciona a duração da anticoagulação. A alternativa D, por sua vez, erra ao limitar a anticoagulação a no máximo 3 meses: na gestação, o tratamento deve ser mantido por toda a gestação e estendido por pelo menos 6 semanas após o parto, o que, na prática, quase sempre ultrapassa 3 meses. A alternativa A erra ao afirmar que o dímero D é mais fidedigno na gestação — na verdade, é menos específico, pois a gravidez eleva fisiologicamente seus níveis. A alternativa B erra ao afirmar que radiografia de tórax e gasometria são sensíveis para diagnóstico de embolia pulmonar: esses exames são inespecíficos e não confirmam nem excluem o diagnóstico; a angiotomografia de tórax é o exame de escolha, e a cintilografia V/Q é alternativa em gestantes. A alternativa C erra ao indicar varfarina como tratamento de escolha no terceiro trimestre: a varfarina é contraindicada na gestação, sendo a heparina (preferencialmente HBPM) o tratamento de escolha.

Guarde a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é distrator: a duração da anticoagulação na gestação (toda a gestação + 6 semanas pós-parto) e a contraindicação da varfarina são os dois pilares que separam as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o dímero D é mais fidedigno na gestação do que em mulheres não grávidas. É exatamente o oposto: a gestação e o puerpério são condições que elevam o dímero D fisiologicamente, reduzindo sua especificidade. Um resultado positivo tem baixo valor preditivo, e um resultado negativo, embora possa ajudar a excluir TVP em casos de baixa probabilidade, não é mais confiável do que na população geral. Na prática, a ultrassonografia com Doppler é o exame de primeira escolha na gestante com suspeita de TVP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que radiografia de tórax e gasometria são sensíveis para diagnóstico de embolia pulmonar. Esses exames são inespecíficos: a radiografia pode ser normal ou mostrar achados inespecíficos, e a gasometria pode estar normal mesmo em TEP confirmado. O exame de escolha para diagnóstico de TEP é a angiotomografia computadorizada de tórax; na gestante, a cintilografia V/Q é alternativa para reduzir exposição à radiação. A alternativa erra ao sugerir que esses exames evitam a exposição a contraste, pois não têm sensibilidade adequada para confirmar ou excluir o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a varfarina é o tratamento de escolha no terceiro trimestre. A varfarina é contraindicada na gestação: no primeiro trimestre, é teratogênica (embriopatia varfarínica); no terceiro trimestre, atravessa a placenta e pode causar hemorragia fetal e anormalidades neurológicas. O tratamento de escolha na gestação é a heparina, preferencialmente a HBPM, que não atravessa a placenta e é segura para o feto. A varfarina pode ser utilizada no puerpério, após o parto, mas não durante a gestação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a anticoagulação deve ser mantida por, no máximo, 3 meses. Na gestação, a anticoagulação deve ser mantida por toda a gestação e estendida por, no mínimo, 6 semanas após o parto. Na prática, isso quase sempre ultrapassa 3 meses. A duração mínima de 3 meses é o padrão para TVP em não gestantes, mas na gestação o tratamento é prolongado para cobrir o período de maior risco tromboembólico. A alternativa erra ao impor um limite máximo de 3 meses, que não se aplica à gestante.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, após o parto, a anticoagulação deve se estender por mais 6 semanas, independentemente da associação ao uso de compressão elástica. Essa é a recomendação das principais diretrizes: a anticoagulação deve ser mantida por toda a gestação e estendida por, no mínimo, 6 semanas após o parto, para cobrir o período de maior risco tromboembólico no puerpério. O uso de meias de compressão elástica é uma medida adjuvante que pode reduzir edema e síndrome pós-trombótica, mas não condiciona a duração da anticoagulação. A alternativa está correta ao afirmar que a extensão de 6 semanas é independente do uso de compressão elástica.

Gabarito: letra E