Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Hipertensão renovascular: o que a banca cobra

Gabarito: letra E. Na hipertensão renovascular, mesmo quando a revascularização renal é bem-sucedida, a melhora da função renal é bem menos frequente do que o controle das cifras tensionais — ou seja, o benefício pressórico é mais previsível do que o benefício funcional renal. Essa é uma característica clínica bem documentada e que a alternativa E reproduz corretamente.

A hipertensão renovascular é a elevação da pressão arterial causada por estenose (estreitamento) de uma ou ambas as artérias renais. As duas principais etiologias são a aterosclerose, responsável por cerca de 85% dos casos, típica de idosos com doença aterosclerótica sistêmica, e a displasia fibromuscular, responsável por cerca de 15%, típica de mulheres jovens entre 15 e 50 anos. A estenose unilateral leva à subperfusão das células justaglomerulares, com hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e hipertensão renina-dependente; já a estenose bilateral (ou unilateral em rim único) causa hipertensão volume-dependente e pode levar à insuficiência renal progressiva potencialmente reversível.

O diagnóstico é confirmado por métodos não invasivos, como a angiotomografia (ATC) espiral ou a ressonância magnética (RM) das artérias renais. O Doppler de artérias renais é o exame de triagem inicial. A cintilografia renal com captopril, embora tenha sido muito utilizada no passado, hoje não é recomendada como exame de screening, conforme as diretrizes atuais — o que derruba a alternativa C.

O tratamento envolve, na maioria dos casos, terapia medicamentosa intensiva com controle dos fatores de risco ateroscleróticos. A revascularização (angioplastia com ou sem stent, ou cirurgia) é indicada em situações específicas: hipertensão refratária ao tratamento medicamentoso, insuficiência renal progressiva apesar da terapia clínica, e estenose bilateral ou estenose em rim único funcionante. Na displasia fibromuscular, a angioplastia costuma curar a hipertensão; na doença aterosclerótica, o benefício é mais limitado.

Um ponto crucial, e que é exatamente o que a alternativa E explora, é a dissociação entre o efeito pressórico e o efeito renal da revascularização. Estudos clínicos mostram que, mesmo quando o procedimento é tecnicamente bem-sucedido, a melhora da função renal é menos frequente do que o controle da pressão arterial. Isso ocorre porque, na doença aterosclerótica avançada, o parênquima renal já pode estar danificado de forma irreversível, de modo que a restauração do fluxo sanguíneo não recupera a função perdida, embora possa ajudar no controle pressórico.

A banca explora, nas alternativas incorretas, erros conceituais clássicos: troca do tipo histológico da displasia fibromuscular, superestimação da frequência do edema agudo de pulmão como apresentação, valorização de um exame que caiu em desuso, e inversão do papel da terapia medicamentosa. Guarde bem a fronteira entre o que é verdadeiro e o que é distorcido em cada uma — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A forma mais comum de displasia fibromuscular como etiologia da hipertensão renovascular não é a adventicial, mas sim a medial (displasia fibromuscular medial), que acomete tipicamente a camada média da artéria renal. Além disso, a displasia fibromuscular não costuma levar à insuficiência renal crônica — ela é mais frequentemente causa de hipertensão renovascular em mulheres jovens, e a angioplastia costuma curar a hipertensão. A alternativa erra tanto no tipo histológico quanto na consequência clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O edema agudo de pulmão (EAP) antes do diagnóstico de hipertensão renovascular não é uma condição clínica muito comum. Embora o EAP recorrente ou intermitente seja uma das pistas clínicas que aumentam a suspeita de hipertensão renovascular, ele não é uma apresentação frequente — é uma manifestação relativamente rara, que ocorre em uma minoria dos pacientes. A alternativa superestima a frequência dessa apresentação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia com captopril não apresenta resultados homogêneos e não é o exame padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão renovascular. Pelo contrário, as diretrizes atuais não recomendam a cintilografia renal com captopril como exame de screening para estenose de artéria renal (classe III). O padrão-ouro para confirmação diagnóstica é a angiografia por subtração digital, e os exames de triagem são o Doppler de artérias renais, a angiotomografia espiral e a angiografia por ressonância magnética.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia medicamentosa não apresenta resultados clínicos inadequados e não deve ser empregada somente em caso de insucesso do tratamento cirúrgico. Na verdade, o tratamento medicamentoso é a base do manejo da hipertensão renovascular, especialmente na doença aterosclerótica, com controle intensivo dos fatores de risco. A revascularização é indicada em situações específicas (hipertensão refratária, insuficiência renal progressiva, estenose bilateral ou em rim único), e não como primeira linha universal. A alternativa inverte completamente o papel da terapia medicamentosa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta: em casos de revascularização bem-sucedida, o sucesso quanto à melhora da função renal é bem menos frequente do que o controle das cifras tensionais. Isso é uma observação clínica consistente: o benefício pressórico da revascularização é mais previsível do que o benefício funcional renal, especialmente na doença aterosclerótica, onde o parênquima renal pode já estar irreversivelmente danificado. A alternativa espelha exatamente essa dissociação entre o efeito sobre a pressão arterial e o efeito sobre a função renal.

Gabarito: letra E