Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Pé Diabético: Microangiopatia e Aterosclerose

Gabarito: letra A. O espessamento da membrana basal dos capilares é, de fato, uma das alterações mais características da microangiopatia diabética, sendo um achado histológico clássico e amplamente descrito na literatura médica. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou afirmações sem suporte científico sólido, como veremos em detalhe.

O pé diabético é uma complicação crônica do diabetes mellitus que resulta da combinação de neuropatia periférica e doença vascular periférica, levando a ulcerações, infecções e, em casos graves, amputações. Para entender a questão, é fundamental distinguir os dois grandes grupos de complicações vasculares do diabetes: a microangiopatia e a macroangiopatia.

A microangiopatia diabética é caracterizada por alterações estruturais e funcionais nos pequenos vasos sanguíneos (capilares, arteríolas e vênulas). A alteração mais marcante e característica é o espessamento da membrana basal dos capilares, que ocorre em diversos tecidos, incluindo retina, glomérulos renais e músculo esquelético. Esse espessamento é resultado do acúmulo de componentes da matriz extracelular, como colágeno tipo IV e laminina, e está diretamente relacionado à hiperglicemia crônica. A microangiopatia é a base fisiopatológica de complicações como a retinopatia diabética, a nefropatia diabética e a neuropatia diabética.

Já a macroangiopatia diabética refere-se à aterosclerose acelerada e mais extensa que acomete as grandes e médias artérias. Um ponto crucial, e que é explorado na alternativa C, é que as placas ateroscleróticas em pacientes diabéticos são histologicamente idênticas às de não diabéticos. A diferença não está na histologia da placa, mas sim na sua distribuição, extensão e gravidade. O diabetes acelera o processo aterosclerótico, que tende a ser mais difuso, mais distal e mais precoce. Enquanto no paciente não diabético a aterosclerose frequentemente acomete territórios como o aorto-ilíaco e as artérias coronárias proximais, no diabético há um predomínio de acometimento das artérias infrapoplíteas (abaixo do joelho), como as artérias tibiais e fibulares. Essa distribuição distal é uma característica marcante da doença arterial periférica no diabético.

No que tange ao tratamento das infecções do pé diabético, a conduta correta envolve a coleta de cultura com antibiograma, especialmente em infecções moderadas a graves, para guiar a antibioticoterapia. Embora a flora seja frequentemente polimicrobiana, a cultura é essencial para identificar os patógenos e testar sua sensibilidade aos antimicrobianos, permitindo um tratamento direcionado e eficaz. A alternativa D, que afirma que a cultura tem pouco valor, está incorreta.

Por fim, a simpatectomia lombar, que era um procedimento utilizado no passado para melhorar o fluxo sanguíneo em membros inferiores, não é mais recomendada como adjuvante no tratamento de lesões superficiais em pés diabéticos. Estudos demonstraram que ela não traz benefícios significativos e pode estar associada a complicações, sendo considerada uma opção obsoleta na prática clínica atual.

A chave para resolver esta questão é dominar a distinção entre microangiopatia (espessamento da membrana basal) e macroangiopatia (aterosclerose com distribuição distal), além de conhecer as particularidades do tratamento das infecções e as opções terapêuticas atuais. Vamos analisar cada alternativa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta. O espessamento da membrana basal dos capilares é uma das alterações mais características e precoces da microangiopatia diabética. Esse achado é observado em diversos leitos capilares e é um marcador histológico clássico da doença. A hiperglicemia crônica leva a alterações na síntese e degradação dos componentes da membrana basal, resultando em seu espessamento, o que compromete a função dos capilares e contribui para as complicações microvasculares do diabetes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque afirma que as características histológicas das placas ateroscleróticas de pacientes diabéticos e não diabéticos são diferentes. Na realidade, as placas ateroscleróticas são histologicamente semelhantes em ambos os grupos. A diferença fundamental está na distribuição e extensão da doença aterosclerótica, que é mais difusa e distal no diabético, e não na sua histologia. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir uma diferença histológica que não existe.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta. Embora o território aorto-ilíaco possa ser acometido por aterosclerose em diabéticos, a característica marcante da doença arterial periférica nesses pacientes é o acometimento preferencial e mais frequente das artérias infrapoplíteas (tibiais e fibulares), ou seja, abaixo do joelho. A aterosclerose aorto-ilíaca é mais comum em pacientes não diabéticos ou como parte de um quadro mais difuso. A banca inverte a distribuição típica da doença, fazendo uma afirmação que contraria o conhecimento estabelecido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta. A cultura com antibiograma é uma ferramenta essencial no tratamento das infecções do pé diabético, especialmente nas infecções moderadas a graves. Embora a flora seja frequentemente polimicrobiana, a cultura permite identificar os agentes etiológicos e testar sua sensibilidade aos antibióticos, orientando a escolha da terapia antimicrobiana mais adequada. Descartar o valor da cultura seria um erro grave na prática clínica, pois levaria a um tratamento empírico inadequado e potencialmente ineficaz.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta. A simpatectomia lombar, que consiste na interrupção cirúrgica ou química da cadeia simpática lombar, foi utilizada no passado como adjuvante no tratamento da doença vascular periférica, incluindo o pé diabético. No entanto, não há evidências científicas robustas que comprovem sua eficácia no tratamento de lesões superficiais em pés diabéticos, e o procedimento caiu em desuso na prática clínica moderna. A banca apresenta uma opção terapêutica obsoleta como se fosse benéfica, o que está incorreto.

Gabarito: letra A