Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Retalho de Bakamjian (delto-peitoral) em esvaziamento cervical de resgate

Gabarito: letra C. A radioterapia prévia na área doadora compromete o aporte vascular do retalho delto-peitoral, aumentando o risco de necrose e falha de integração — exatamente o que a alternativa C afirma. O retalho de Bakamjian é um retalho fascio-cutâneo axial, baseado na artéria toracoacromial (perfurantes da artéria torácica interna), e não na artéria cervical transversa, como sugere a alternativa D.

O retalho de Bakamjian, também chamado de retalho delto-peitoral, é um retalho fascio-cutâneo clássico na cirurgia de cabeça e pescoço, descrito por Bakamjian em 1965. Ele é utilizado principalmente para reconstrução de defeitos cervicais e faringoesofágicos, sendo uma opção valiosa em situações de resgate, como após falha de quimiorradioterapia. Sua vascularização é axial, baseada nas perfurantes da artéria torácica interna (artéria mamária interna), que emergem nos primeiros espaços intercostais e irrigam a pele da região delto-peitoral. Por ser um retalho fascio-cutâneo, inclui pele e fáscia, mas não músculo, o que o torna mais fino e maleável, porém com menor aporte vascular em comparação a retalhos musculares ou miocutâneos.

A principal preocupação com o retalho de Bakamjian em pacientes previamente irradiados é justamente o comprometimento do leito vascular da área doadora. A radioterapia causa endarterite obliterante, fibrose tecidual e diminuição da neovascularização, o que compromete a viabilidade do retalho. Estudos mostram que a taxa de necrose e deiscência é significativamente maior em retalhos confeccionados em áreas previamente irradiadas. Por isso, a alternativa C está correta ao afirmar que a radioterapia prévia na área doadora pode comprometer o aporte vascular, aumentando o risco de necrose e não integração.

Na prática, quando há radioterapia prévia na região doadora, o cirurgião deve considerar alternativas, como retalhos livres microcirúrgicos (que trazem seu próprio suprimento sanguíneo de áreas não irradiadas) ou retalhos locorregionais de áreas não irradiadas. No entanto, a alternativa E afirma que "prioriza-se a confecção de um retalho microcirúrgico livre" na situação descrita, o que é uma generalização incorreta. Embora retalhos livres sejam frequentemente a melhor opção em áreas muito irradiadas, a escolha depende de vários fatores, como a disponibilidade de vasos receptores, a condição clínica do paciente e a experiência da equipe. O retalho de Bakamjian ainda pode ser uma opção viável em alguns casos, mesmo com radioterapia prévia, se a área doadora estiver em boas condições.

A alternativa A afirma que o retalho de Bakamjian não pode ser confeccionado no mesmo lado de uma rotação prévia de retalho de peitoral maior com túnel cutâneo. Isso é incorreto, pois o retalho delto-peitoral e o retalho de peitoral maior são retalhos diferentes, com pedículos vasculares distintos. O retalho de peitoral maior é um retalho miocutâneo baseado na artéria toracoacromial, enquanto o delto-peitoral é baseado nas perfurantes da artéria torácica interna. Portanto, a rotação prévia de um retalho de peitoral maior não contraindica a confecção de um retalho delto-peitoral no mesmo lado, desde que a área doadora esteja preservada.

A alternativa B afirma que o retalho de Bakamjian, como retalho fascio-cutâneo, não é uma opção segura para cobertura de estruturas vitais expostas, como a artéria carótida. Isso é incorreto. O retalho delto-peitoral é, na verdade, uma opção clássica e segura para cobertura de grandes vasos cervicais, como a carótida, em situações de resgate. Sua espessura e vascularização axial permitem uma cobertura adequada, embora em áreas muito irradiadas a segurança possa ser menor. A alternativa B confunde a indicação do retalho, que é justamente para cobertura de estruturas vitais.

A alternativa D afirma que a vascularização do retalho de Bakamjian baseia-se na artéria cervical transversa, sendo contraindicado em pacientes submetidos a esvaziamento do nível IV cervical com ligadura desse suprimento. Isso é incorreto. A vascularização do retalho delto-peitoral é baseada nas perfurantes da artéria torácica interna, e não na artéria cervical transversa. A artéria cervical transversa é o pedículo de outros retalhos, como o retalho de trapézio. Portanto, a alternativa D troca o pedículo vascular do retalho, o que é um erro conceitual grave.

A pegadinha desta questão está na alternativa D, que troca o pedículo vascular do retalho de Bakamjian (artéria torácica interna) pela artéria cervical transversa, que é o pedículo de outro retalho (trapézio). O candidato que não domina a anatomia vascular dos retalhos pode ser induzido ao erro. Além disso, a alternativa E generaliza a indicação de retalho livre, o que pode parecer atraente, mas não é uma regra absoluta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o retalho de Bakamjian não pode ser confeccionado no mesmo lado de uma rotação prévia de retalho de peitoral maior com túnel cutâneo. Isso é incorreto, pois os dois retalhos têm pedículos vasculares distintos: o delto-peitoral é baseado nas perfurantes da artéria torácica interna, enquanto o peitoral maior é baseado na artéria toracoacromial. Portanto, a rotação prévia de um não contraindica a confecção do outro no mesmo lado, desde que a área doadora esteja preservada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o retalho de Bakamjian, como retalho fascio-cutâneo, não é uma opção segura para cobertura de estruturas vitais expostas, como a artéria carótida. Isso é incorreto. O retalho delto-peitoral é, na verdade, uma opção clássica e segura para cobertura de grandes vasos cervicais, como a carótida, em situações de resgate. Sua espessura e vascularização axial permitem uma cobertura adequada, embora em áreas muito irradiadas a segurança possa ser menor.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a radioterapia prévia na área doadora pode comprometer o aporte vascular do retalho, com maior risco de necrose e não integração. Isso está correto. A radioterapia causa endarterite obliterante, fibrose tecidual e diminuição da neovascularização, comprometendo a viabilidade do retalho. Estudos mostram que a taxa de necrose e deiscência é significativamente maior em retalhos confeccionados em áreas previamente irradiadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a vascularização do retalho de Bakamjian baseia-se na artéria cervical transversa, sendo contraindicado em pacientes submetidos a esvaziamento do nível IV cervical com ligadura desse suprimento. Isso é incorreto. A vascularização do retalho delto-peitoral é baseada nas perfurantes da artéria torácica interna, e não na artéria cervical transversa. A artéria cervical transversa é o pedículo de outros retalhos, como o retalho de trapézio. Portanto, a alternativa D troca o pedículo vascular do retalho, o que é um erro conceitual grave.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que, na situação descrita, prioriza-se a confecção de um retalho microcirúrgico livre. Isso é uma generalização incorreta. Embora retalhos livres sejam frequentemente a melhor opção em áreas muito irradiadas, a escolha depende de vários fatores, como a disponibilidade de vasos receptores, a condição clínica do paciente e a experiência da equipe. O retalho de Bakamjian ainda pode ser uma opção viável em alguns casos, mesmo com radioterapia prévia, se a área doadora estiver em boas condições.

Gabarito: letra C