Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Paraganglioma de corpo carotídeo: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. O quadro clínico e de imagem descrito — tumor cervical pulsátil, pouco móvel, com crescimento progressivo, padrão "sal e pimenta" na angiorressonância magnética e afastamento das carótidas interna e externa — é clássico de paraganglioma de corpo carotídeo, cuja conduta padrão é a ressecção cirúrgica aberta, com estadiamento funcional e anatômico por imagem funcional (PET-TC com DOPA).

O paraganglioma de corpo carotídeo é um tumor neuroendócrino raro, originado das células paraganglionares do corpo carotídeo, um quimiorreceptor localizado na bifurcação da artéria carótida comum. Ele é o paraganglioma mais comum da região de cabeça e pescoço. O crescimento é lento e indolor, o que explica a história de cerca de 1 ano de evolução. A pulsatilidade e a pouca mobilidade ao exame físico são características marcantes, pois o tumor está aderido à bifurcação carotídea. A disfagia discreta e a disfonia intermitente podem ocorrer por compressão de estruturas vizinhas, como o nervo vago (X) e o hipoglosso (XII), que passam próximos à bifurcação.

O diagnóstico por imagem é o pilar. Na ultrassonografia, o tumor aparece como lesão hipoecogênica e hipervascularizada. Na angiorressonância magnética, o achado mais específico é o padrão "sal e pimenta" (salt-and-pepper), que corresponde a focos de alta intensidade de sinal ("sal") por hemorragia ou fluxo lento, e focos de baixa intensidade ("pimenta") por fluxo rápido ou calcificações. O sinal alto em T2 e a intensa vascularização são típicos. O sinal mais característico, porém, é o afastamento das artérias carótidas interna e externa (sinal da "ampulheta" ou "pera"), que ocorre porque o tumor cresce exatamente na bifurcação, separando os dois vasos. Esse sinal é praticamente patognomônico e ajuda a diferenciar o paraganglioma de corpo carotídeo de outras lesões cervicais.

A conduta padrão é a ressecção cirúrgica aberta (cirurgia de corpo carotídeo), que deve ser realizada por cirurgião experiente em centro de referência. O pré-operatório ideal inclui avaliação funcional com dosagem de catecolaminas ou metanefrinas (para excluir tumor secretor) e imagem funcional com PET-TC com DOPA, que é o exame de escolha para estadiamento e detecção de doença multifocal ou metastática. A embolização pré-operatória pode ser considerada em tumores grandes para reduzir o sangramento, mas não é rotina. A biópsia incisional é contraindicada nesses tumores, pelo alto risco de sangramento e por não ser necessária para o diagnóstico, que é essencialmente clínico-radiológico.

A alternativa B é a única que associa corretamente o diagnóstico e a conduta. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que as tornam incorretas, como veremos a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipótese de metástase linfonodal de carcinoma epidermoide primário oculto é plausível para um linfonodo cervical endurecido e indolor, mas não explica a pulsatilidade, o padrão "sal e pimenta" na ressonância e o afastamento das carótidas. Além disso, a conduta proposta inclui biópsia incisional, que é contraindicada em lesões pulsáteis e hipervascularizadas, pelo risco de sangramento e por não ser o método diagnóstico adequado para paraganglioma. A investigação de tumor primário oculto (nasofaringolaringoscopia, PET-TC) seria indicada se houvesse suspeita de metástase, mas o quadro de imagem é típico de paraganglioma.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de paraganglioma de corpo carotídeo é confirmado pelos achados: tumor cervical pulsátil, pouco móvel, com padrão "sal e pimenta" na angiorressonância e afastamento das carótidas interna e externa. A conduta é a ressecção cirúrgica aberta, precedida de estadiamento com PET-TC com DOPA, que é o exame funcional de escolha para paragangliomas. A cirurgia é curativa na maioria dos casos e deve ser realizada por equipe experiente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O schwannoma de nervo vago é um tumor de bainha nervosa que também pode se apresentar como massa cervical, mas tem características distintas: geralmente é não pulsátil, desloca as carótidas (não as afasta), e na ressonância não apresenta o padrão "sal e pimenta" típico dos paragangliomas. Além disso, a conduta proposta — punção aspirativa com agulha fina (PAAF) — é contraindicada em lesões hipervascularizadas, pelo risco de sangramento. A observação clínica pode ser uma opção para schwannomas pequenos e assintomáticos, mas não é a conduta padrão para paraganglioma de corpo carotídeo, que tem potencial de crescimento e compressão de estruturas nobres.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O aneurisma de bifurcação carotídea pode ser pulsátil, mas não apresenta o padrão "sal e pimenta" na ressonância, que é característico de lesão sólida hipervascularizada, e não costuma afastar as carótidas — ele se origina delas. A conduta proposta, arteriografia e correção endovascular, seria adequada para um aneurisma, mas o diagnóstico correto é paraganglioma, cujo tratamento é cirúrgico aberto. A arteriografia pode ser útil no pré-operatório para avaliar a vascularização, mas não é o exame diagnóstico de escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A doença linfoproliferativa (como linfoma) pode se apresentar como massa cervical, mas geralmente é móvel, não pulsátil, e na ressonância não apresenta o padrão "sal e pimenta" nem afastamento das carótidas. A conduta proposta — biópsia incisional — é adequada para linfoma, mas seria contraindicada em uma lesão hipervascularizada como o paraganglioma. O PET-TC com FDG é útil no estadiamento de linfomas, mas o PET-TC com DOPA é o exame específico para paragangliomas.

Gabarito: letra B