Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Sinusite odontogênica e polipose nasal

Gabarito: letra D. O quadro é de sinusite crônica odontogênica — a comunicação oroantral por lesão perirradicular em ápice de canino superior que rompe a cortical do seio maxilar é a pista central — associada a polipose nasal (massa polipoide, espessamento mucoso, calcificações focais, sem erosões ósseas). A conduta inicial é o tratamento odontológico (exodontia/correção da fístula), antibioticoterapia e corticosteroides tópicos nasais.

A sinusite odontogênica é uma causa comum de sinusite crônica, especialmente em pacientes idosos, e ocorre quando uma infecção dentária (periapical, periodontal) rompe a cortical óssea e atinge o seio maxilar, criando uma comunicação oroantral. A paciente apresenta exatamente esse mecanismo: lesão perirradicular em ápice de canino superior que rompe a cortical do seio maxilar, com comunicação oroantral à direita. A obstrução nasal persistente, a secreção purulenta retrofaríngea e a epífora (lacrimejamento por obstrução do ducto nasolacrimal) são consequências da inflamação crônica que se estende à cavidade nasal e ao óstio de drenagem.

A polipose nasal é uma doença inflamatória crônica da mucosa nasal e dos seios paranasais, caracterizada por massas polipoides (pólipos) que se formam na mucosa. Na tomografia, os pólipos aparecem como conteúdo expansivo de partes moles, frequentemente com calcificações focais, e podem causar espessamento mucoso difuso. A ausência de erosões ósseas é um dado importante: lesões malignas (como o carcinoma adenoide cístico) tipicamente causam erosão e destruição óssea, enquanto processos inflamatórios crônicos, como a polipose, tendem a causar esclerose (espessamento) das paredes ósseas, sem erosão.

O diagnóstico diferencial inclui neoplasias benignas (como osteoma) e malignas (como carcinoma adenoide cístico). O osteoma é um tumor ósseo benigno, mais comum em seios paranasais, mas tipicamente aparece como lesão óssea densa e bem definida, sem o componente inflamatório e sem comunicação oroantral. O carcinoma adenoide cístico é uma neoplasia maligna de glândulas salivares menores, que pode invadir o seio maxilar e a cavidade nasal, mas geralmente causa erosão óssea e tem comportamento agressivo, não se apresentando como um processo inflamatório crônico com pólipos.

A conduta inicial na sinusite odontogênica é tratar a causa dentária (exodontia do dente envolvido, tratamento endodôntico, correção da fístula oroantral), associada a antibioticoterapia (amoxicilina-clavulanato é uma opção comum) e corticosteroides tópicos nasais para reduzir a inflamação e os pólipos. A drenagem cirúrgica pode ser necessária em casos de abscesso ou complicações, mas não é a conduta inicial. A maxilectomia é reservada para neoplasias malignas, não para processos inflamatórios.

A pegadinha da questão está em distinguir o processo inflamatório crônico (sinusite + polipose) das neoplasias. A presença de comunicação oroantral por lesão dentária, a ausência de erosões ósseas e a presença de calcificações focais (típicas de pólipos) apontam fortemente para o diagnóstico benigno e inflamatório. A alternativa E tenta confundir ao adicionar "granuloma nasal" e "plástica de canal nasolacrimal", que não são a conduta inicial nem o diagnóstico mais provável.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O osteoma é um tumor ósseo benigno, mas não explica a comunicação oroantral por lesão dentária, a secreção purulenta, a epífora e o espessamento mucoso difuso. O osteoma típico é uma lesão óssea densa, bem definida, assintomática, e não causa o quadro inflamatório descrito. O monitoramento clínico periódico seria adequado para um osteoma pequeno e assintomático, mas não para uma sinusite odontogênica com fístula oroantral, que exige tratamento ativo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma adenoide cístico é uma neoplasia maligna de glândulas salibares menores, mas o quadro descrito não é compatível: não há erosões ósseas (achado típico de malignidade), há comunicação oroantral por lesão dentária (causa odontogênica), e a massa polipoide com calcificações focais é mais sugestiva de pólipo inflamatório. A maxilectomia é um procedimento radical, reservado para neoplasias malignas, e não seria a conduta inicial para um processo inflamatório benigno.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao dizer "neoplasia benigna", mas erra ao classificar o quadro como neoplasia. A sinusite crônica com polipose nasal é um processo inflamatório, não neoplásico. A conduta proposta (exodontia e ressecção cirúrgica aberta por acesso de Weber) é excessiva e inadequada para o tratamento inicial de sinusite odontogênica com pólipos, que deve ser clínico (antibióticos, corticoides tópicos) e odontológico (tratamento da causa dentária).

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a hipótese diagnóstica mais provável: sinusite crônica e polipose nasal, com origem odontogênica (comunicação oroantral por lesão perirradicular). A conduta inicial é o tratamento odontológico (exodontia do dente causador, correção da fístula oroantral), antibioticoterapia (para tratar a infecção bacteriana) e corticosteroides tópicos nasais (para reduzir a inflamação e os pólipos). Essa abordagem é a mais adequada e conservadora, tratando a causa e o processo inflamatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa erra ao adicionar "granuloma nasal" como diagnóstico, que não é o mais provável, e ao propor "drenagem cirúrgica por acesso oral" e "plástica de canal nasolacrimal" como conduta inicial. A drenagem cirúrgica é reservada para complicações (abscesso, celulite), não para o tratamento inicial. A plástica do canal nasolacrimal não é indicada nesta fase; a epífora tende a melhorar com o tratamento da inflamação. O diagnóstico principal é sinusite odontogênica com polipose, não granuloma.

Gabarito: letra D