Melanoma cutâneo: margens cirúrgicas e linfonodo sentinela
Gabarito: letra E. Para melanoma invasivo com 1,8 mm de espessura (T2a), a conduta é ampliar a margem cirúrgica para 10 mm e realizar a pesquisa do linfonodo sentinela, conforme as diretrizes de tratamento do melanoma (NCCN e literatura médica). As demais alternativas erram na margem, no procedimento linfonodal ou na sequência diagnóstica.
O melanoma é uma neoplasia maligna derivada dos melanócitos, células produtoras de pigmento. O diagnóstico definitivo é feito por biópsia excisional, que permite avaliar a espessura de Breslow — o fator prognóstico mais importante. A espessura de 1,8 mm classifica o tumor como T2a (entre 1,01 e 2,0 mm, sem ulceração), o que o coloca na faixa de espessura intermediária (1 a 4 mm). Para esses tumores, a recomendação é clara: margem cirúrgica de 1 a 2 cm (sendo 1 cm aceitável para lesões de 1 a 2 mm) e pesquisa de linfonodo sentinela, pois o risco de micrometástases linfonodais é significativo.
A margem cirúrgica é definida pela espessura de Breslow, não pelo tamanho clínico da lesão. Para melanomas in situ, margem de 5 mm; para espessura até 1 mm, margem de 1 cm; para 1,01 a 2 mm, margem de 1 a 2 cm; para 2,01 a 4 mm, margem de 2 cm; e para > 4 mm, margem de 2 cm. No caso apresentado, com 1,8 mm, a margem de 10 mm (1 cm) é adequada. A pesquisa do linfonodo sentinela é indicada para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária (1 a 4 mm), como é o caso.
A biópsia excisional é o padrão-ouro diagnóstico e não compromete o prognóstico; pelo contrário, é o procedimento correto. A dermatoscopia é um exame complementar que auxilia na suspeição clínica, mas não substitui a biópsia para diagnóstico definitivo. A parotidectomia e o esvaziamento cervical são procedimentos para doença linfonodal clinicamente evidente, o que não é o caso (TC sem linfonodos suspeitos).
A pegadinha da banca está em confundir a margem cirúrgica (que depende da espessura de Breslow) com o tamanho clínico da lesão, e em propor procedimentos linfonodais agressivos (parotidectomia, esvaziamento) que só se aplicam quando há metástase linfonodal comprovada. A alternativa correta combina a margem adequada (10 mm) com a pesquisa do linfonodo sentinela, que é o padrão para melanomas de espessura intermediária.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dermatoscopia é um exame complementar que aumenta a acurácia diagnóstica, mas não define conduta definitiva. A biópsia excisional é o padrão-ouro e não compromete o prognóstico; pelo contrário, é essencial para o diagnóstico e estadiamento. A alternativa inverte o papel dos métodos diagnósticos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A margem de 3 mm é insuficiente para melanoma invasivo de 1,8 mm (o mínimo seria 1 cm). A parotidectomia superficial é um procedimento para doença linfonodal metastática na parótida, não indicada sem evidência de acometimento. A conduta é desproporcional e subtrata o tumor primário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A margem de 20 mm (2 cm) é excessiva para um melanoma de 1,8 mm, cuja margem recomendada é de 1 a 2 cm (sendo 1 cm suficiente). Embora a pesquisa do linfonodo sentinela esteja correta, a margem de 2 cm não é a mais adequada para essa espessura, tornando a alternativa incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A margem de 10 mm está correta, mas a parotidectomia parcial e o esvaziamento supra-omohioideo ipsilateral são procedimentos para doença linfonodal clinicamente evidente, o que não é o caso (TC sem linfonodos suspeitos). A pesquisa do linfonodo sentinela é o procedimento indicado, não o esvaziamento cervical.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Para melanoma de 1,8 mm (T2a), a margem cirúrgica recomendada é de 1 cm (10 mm), e a pesquisa do linfonodo sentinela é indicada para todos os pacientes com melanoma de espessura intermediária (1 a 4 mm). A alternativa combina corretamente a margem adequada com o procedimento linfonodal apropriado.
Gabarito: letra E