Carcinoma epidermoide de glote inicial: manejo pelo NCCN
Gabarito: letra D. Para neoplasias T1a de glote, a ressecção cirúrgica transoral (como a cordectomia a laser) e a radioterapia oferecem controles oncológicos semelhantes, sendo ambas opções de primeira linha — é exatamente essa equivalência que a alternativa correta espelha, conforme as diretrizes do NCCN (versão 2.2024).
O carcinoma epidermoide de glote inicial (cT1-2, cN0, M0) é um dos cenários mais favoráveis da oncologia de cabeça e pescoço: a glote é uma região com drenagem linfática escassa, o que torna rara a metástase nodal em tumores precoces, e a apresentação sintomática (disfonia) costuma levar ao diagnóstico em estágio inicial. O objetivo central do tratamento, nesse contexto, é duplo: curar o paciente e preservar a função vocal. Por isso, as opções terapêuticas de primeira linha são a cirurgia transoral (ressecção endoscópica, geralmente com laser) e a radioterapia — ambas com taxas de controle local elevadas e resultados funcionais comparáveis, especialmente em lesões T1a (tumor limitado a uma única prega vocal, sem comprometimento da comissura anterior).
A escolha entre uma modalidade e outra depende de múltiplos fatores: disponibilidade de tecnologia e expertise, preferência do paciente, custo, tempo de tratamento e características específicas do tumor. Para T1a, a literatura e as diretrizes do NCCN reconhecem que não há superioridade oncológica de uma modalidade sobre a outra — a decisão é compartilhada, pesando aspectos funcionais e logísticos. Já para tumores T1b (ambas as pregas vocais) e T2, a cirurgia transoral continua sendo uma opção, mas a radioterapia ganha espaço, e a fixação de prega vocal (que caracteriza T2b) é um fator prognóstico importante: tumores com fixação têm pior resposta à radioterapia e pior controle local, o que pode influenciar a indicação cirúrgica. A extensão subglótica também é relevante: quando ultrapassa 5 mm, a ressecção transoral pode ser tecnicamente difícil, e a radioterapia pode ser preferida — ou a cirurgia aberta, dependendo do caso. A avaliação da cartilagem tireoide é feita preferencialmente por tomografia computadorizada (TC), que tem maior sensibilidade para detectar erosão/invasão cartilaginosa precoce; a ressonância magnética (RM) é útil para partes moles, mas não é o exame de escolha para essa avaliação específica.
A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o que é verdadeiro para T1a (equivalência entre cirurgia transoral e radioterapia) e o aplica a situações em que não se sustenta (T2 com fixação, extensão subglótica > 5 mm), ou afirma superioridade de uma modalidade onde não existe. A alternativa D é a única que reproduz fielmente a recomendação do NCCN para T1a.
Modalidade | Controle oncológico em T1a | Indicação principal | Observação |
|---|
Ressecção cirúrgica transoral | Semelhante à radioterapia | T1a (uma prega vocal) | Opção de primeira linha; decisão compartilhada |
Radioterapia | Semelhante à ressecção transoral | T1a, T1b e T2 (sem fixação) | Qualidade vocal geralmente boa; contraindicação relativa em extensão subglótica > 5 mm |
Cirurgia aberta (ex.: laringectomia parcial vertical) | Inferior em qualidade vocal; reservada para casos selecionados | T2 com fixação ou falha de outros tratamentos | Não é primeira linha para T1a |
Fixação de prega vocal (T2b) | Pior controle com radioterapia isolada | Influencia decisão para cirurgia | Fator prognóstico adverso |
TC para avaliação da cartilagem tireoide | — | Exame de escolha para erosão/invasão precoce | RM é inferior para essa avaliação |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a laringectomia parcial supraglótica aberta é a modalidade cirúrgica de escolha para tumores T2 quanto à preservação da qualidade vocal em relação à radioterapia. Há dois erros: (1) a laringectomia parcial supraglótica é indicada para tumores da supraglote, não da glote — para tumores glóticos T2, a cirurgia de escolha, quando indicada, é a transoral (endoscópica) ou a laringectomia parcial vertical (cordectomia ampliada), não a supraglótica; (2) para T2, a radioterapia e a cirurgia transoral são opções, mas a qualidade vocal tende a ser melhor com a radioterapia ou com ressecções transorais limitadas — a cirurgia aberta, em geral, está associada a pior resultado vocal. A alternativa inverte a lógica e o tipo de cirurgia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a fixação de prega vocal em neoplasias T2 não influencia a decisão terapêutica. Isso é falso: a fixação de prega vocal é um fator prognóstico adverso — tumores T2 com fixação (T2b) têm pior controle local com radioterapia isolada, e a decisão entre radioterapia e cirurgia (transoral ou aberta) é diretamente influenciada por esse achado. A fixação indica maior profundidade de invasão e pior resposta ao tratamento conservador, podendo levar à indicação de cirurgia mais extensa ou de abordagens combinadas. A alternativa tenta generalizar a equivalência de T1a para T2, o que não se sustenta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que, para lesões com extensão subglótica maior que 5 mm, o tratamento de escolha é cirúrgico, pois a radioterapia está associada a altas taxas de falha terapêutica. A premissa está parcialmente correta (extensão subglótica > 5 mm é um fator de risco para falha com radioterapia), mas a conclusão é exagerada e não reflete a recomendação do NCCN: a radioterapia não é contraindicada nesses casos, e a decisão é individualizada — a cirurgia transoral pode ser tecnicamente difícil, mas a radioterapia (ou a cirurgia aberta, como a laringectomia parcial) continua sendo uma opção válida. Não há uma regra absoluta de "tratamento de escolha cirúrgico" para essa situação; a alternativa simplifica demais e afirma uma contraindicação que não existe.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a alternativa correta. Para neoplasias T1a de glote (tumor limitado a uma prega vocal, sem comprometimento da comissura anterior), a ressecção cirúrgica transoral (cordectomia a laser, por exemplo) e a radioterapia oferecem controles oncológicos semelhantes — ambas com taxas de controle local em torno de 90% ou mais. A escolha entre elas é baseada em fatores como disponibilidade, preferência do paciente, custo e resultados funcionais (qualidade vocal), mas não há superioridade oncológica de uma sobre a outra. Essa é a recomendação central do NCCN para T1a, e a alternativa a reproduz fielmente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a ressonância magnética não é um exame adequado para avaliação precoce da cartilagem tireoide, sendo mais adequada para o estudo de partes moles. A primeira parte está correta (a RM não é o exame de escolha para avaliar erosão/invasão precoce da cartilagem tireoide — a TC é superior para isso), mas a segunda parte é incompleta e enganosa: a RM é, de fato, excelente para partes moles, mas isso não a torna "inadequada" para a cartilagem — ela simplesmente não é a primeira escolha. A alternativa mistura uma verdade (RM não é ideal para cartilagem) com uma justificativa que não explica o porquê (a RM é boa para partes moles, mas a TC é melhor para osso/cartilagem). O erro está em apresentar a RM como "não adequada" de forma absoluta, quando na prática ela pode ser usada em contextos específicos, mas a TC é o padrão para essa avaliação.
Gabarito: letra D — a única alternativa que reflete corretamente a recomendação do NCCN para carcinoma epidermoide de glote T1a: equivalência oncológica entre ressecção transoral e radioterapia.