Carcinoma epidermoide de trígono retromolar: adjuvância e seguimento
Gabarito: letra A. Paciente com carcinoma epidermoide de cavidade oral P16 negativo, com extensão extranodal (ENE+) e margens livres, tem indicação de radioterapia adjuvante (66-70 Gy) associada à quimioterapia com cisplatina, conforme as diretrizes do NCCN (versão 2.2024). O seguimento clínico no primeiro ano pós-tratamento deve ser a cada 1 a 3 meses. As demais alternativas apresentam doses incorretas, esquemas não padronizados ou seguimento inadequado.
O carcinoma epidermoide de cabeça e pescoço (CECP) é uma neoplasia cujo tratamento multimodal é definido pelo estadiamento e pelos fatores de risco patológicos. No caso descrito, o tumor é P16 negativo (biologia associada a tabagismo/etilismo, com pior prognóstico em relação aos tumores HPV-mediados), localizado em trígono retromolar, com acometimento mandibular extenso e extensão para pilar amigdaliano — um tumor localmente avançado (T4a, por invasão óssea). Além disso, há metástases linfonodais cervicais ipsilaterais com extensão extranodal (ENE+), o que configura um estádio avançado (N3b, na 8ª edição do AJCC). A ausência de doença metastática distante (M0) mantém o paciente candidato a tratamento com intenção curativa.
Após a ressecção cirúrgica com margens livres, a decisão sobre terapia adjuvante depende da presença de fatores de risco. As diretrizes do NCCN para tumores de cavidade oral estabelecem que, na presença de extensão extranodal (ENE+), a recomendação é radioterapia adjuvante (66-70 Gy) associada à quimioterapia com cisplatina em dose única (100 mg/m² a cada 3 semanas) ou, alternativamente, em doses fracionadas. Essa recomendação se baseia em evidências de que a associação de quimioterapia à radioterapia pós-operatória melhora o controle locorregional e a sobrevida em pacientes com ENE+ ou margens comprometidas. No caso, as margens estão livres, mas a ENE+ é um indicador de alto risco que justifica a quimiorradioterapia adjuvante.
O seguimento pós-tratamento de pacientes com CECP é fundamental para detecção precoce de recidiva. As diretrizes do NCCN recomendam, no primeiro ano após o tratamento, consultas clínicas a cada 1 a 3 meses, com exame físico minucioso da cavidade oral, orofaringe e pescoço. A frequência diminui progressivamente nos anos seguintes (a cada 2 a 4 meses no segundo ano, a cada 4 a 6 meses do terceiro ao quinto ano, e anualmente após cinco anos). Exames de imagem (TC, RM ou PET-CT) são indicados conforme a suspeita clínica ou em intervalos definidos, especialmente em casos de alto risco.
A pegadinha central desta questão está na dose de radioterapia e no esquema de quimioterapia adjuvante. A dose de 66-70 Gy é a recomendada para o cenário de alto risco (ENE+ ou margens comprometidas), enquanto doses menores (45-60 Gy) são utilizadas em situações de risco intermediário ou como tratamento definitivo em tumores precoces. Além disso, a cisplatina é o agente quimioterápico padrão na adjuvância, e não o 5-FU, docetaxel, cetuximabe ou pembrolizumabe, que têm indicações específicas em outros contextos (doença metastática, recidiva ou tumores P16 positivos).
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa está correta porque reflete exatamente a recomendação do NCCN para o cenário descrito: radioterapia adjuvante na dose de 66-70 Gy associada à quimioterapia com cisplatina, indicada pela presença de extensão extranodal (ENE+). O seguimento clínico a cada 1 a 3 meses no primeiro ano pós-tratamento também está de acordo com as diretrizes. A dose de 66-70 Gy é a padrão para o tratamento adjuvante de tumores de alto risco, e a cisplatina é o agente quimioterápico de escolha, com evidências de benefício em sobrevida.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O erro está na dose de radioterapia (45-50 Gy), que é insuficiente para o tratamento adjuvante de um tumor de alto risco com ENE+. Essa dose é mais compatível com o tratamento de tumores precoces ou com fatores de risco intermediários, não com a situação descrita. Além disso, a alternativa afirma que não há informações suficientes para definir a terapia sistêmica adjuvante, o que é falso — a ENE+ é uma indicação clara de quimioterapia adjuvante com cisplatina. O seguimento semestral no primeiro ano também está incorreto, pois a recomendação é de consultas a cada 1 a 3 meses.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que não há informações suficientes para definir a dose de radioterapia — a dose de 66-70 Gy é bem estabelecida para o cenário de alto risco. Além disso, o esquema de quimioterapia proposto (cisplatina em altas doses associada ao 5-FU) não é o padrão na adjuvância do CECP; o esquema padrão é cisplatina isolada. O 5-FU é utilizado em outros contextos, como na quimiorradioterapia definitiva de tumores de nasofaringe ou em esquemas de indução. O seguimento semestral também está incorreto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa propõe terapia sistêmica adjuvante com docetaxel e cetuximabe, o que não é a recomendação do NCCN para o cenário descrito. O docetaxel é utilizado em esquemas de indução ou no tratamento de doença metastática, e o cetuximabe é uma opção em casos de contraindicação à cisplatina ou em tumores P16 positivos, mas não como adjuvância padrão. Além disso, a alternativa sugere considerar radioterapia apenas após exames de imagem realizados 2 meses após o término do tratamento, o que não é a conduta recomendada — a radioterapia adjuvante deve ser iniciada idealmente em até 6 semanas após a cirurgia. O seguimento a cada dois meses também não é o padrão.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao propor radioterapia (45-60 Gy) associada ao pembrolizumabe. O pembrolizumabe é um inibidor de checkpoint imunológico aprovado para o tratamento de CECP metastático ou recidivado, mas não tem indicação na adjuvância pós-operatória. A dose de 45-60 Gy também é inadequada para o cenário de alto risco, que exige 66-70 Gy. O seguimento semestral no primeiro ano está incorreto, pois a recomendação é de consultas a cada 1 a 3 meses.
Gabarito: letra A