Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Tireoidectomia: particularidades do bócio mergulhante e do bócio tóxico

Gabarito: letra A. No bócio mergulhante, a síndrome de Horner é uma complicação reconhecida da tireoidectomia, decorrente da lesão do gânglio estrelado, que se situa na transição cérvico-torácica, próximo à bainha carotídea e ao componente mediastinal da glândula. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a fisiopatologia e o manejo do bócio tóxico e das complicações cirúrgicas.

A tireoidectomia é uma cirurgia de cabeça e pescoço com complicações bem definidas, e o conhecimento das particularidades anatômicas e funcionais de cada tipo de bócio é essencial para o cirurgião. O bócio mergulhante, também chamado de bócio subesternal ou mediastinal, ocorre quando a glândula tireoide se estende para o mediastino, podendo causar sintomas compressivos como disfagia, dispneia e rouquidão. Essa extensão para o tórax aproxima a glândula de estruturas nobres do mediastino superior, como o gânglio estrelado, que faz parte da cadeia simpática cervical, e a bainha carotídea, que contém a artéria carótida comum, a veia jugular interna e o nervo vago. A lesão do gânglio estrelado durante a dissecção cirúrgica, seja por tração, cauterização ou secção, resulta na síndrome de Horner, caracterizada pela tríade clássica: miose (constrição pupilar), ptose palpebral (queda da pálpebra superior) e anidrose facial (ausência de sudorese no lado afetado). Essa complicação, embora não seja a mais frequente, é uma preocupação real no bócio mergulhante, pois a glândula pode estar aderida ou muito próxima a essas estruturas, dificultando a identificação e a preservação do gânglio.

Por outro lado, o bócio tóxico, que inclui a doença de Graves, o bócio multinodular tóxico e o adenoma tóxico, apresenta desafios diferentes. O estado de hipertireoidismo aumenta o risco cardiovascular e metabólico, e o preparo pré-operatório com tionamidas (como o metimazol ou propiltiouracil) e betabloqueadores (como o propranolol) é fundamental para controlar os sintomas e prevenir a crise tireotóxica, também conhecida como tempestade tireoidiana. A crise tireotóxica é uma emergência médica caracterizada por febre alta, taquicardia extrema, agitação, delirium e insuficiência cardíaca, e pode ser desencadeada pelo estresse cirúrgico. O preparo adequado com tionamidas, que reduzem a síntese de novos hormônios, e betabloqueadores, que bloqueiam os efeitos periféricos dos hormônios tireoidianos, é geralmente suficiente para prevenir essa complicação no pós-operatório imediato, desde que o paciente esteja eutireoideo no momento da cirurgia. A alternativa D, portanto, está incorreta ao afirmar que esse preparo não é suficiente, pois, na prática clínica, ele é a base da prevenção.

Outra complicação importante da tireoidectomia é a hipocalcemia, resultante de hipoparatireoidismo, que ocorre quando as glândulas paratireoides são lesadas, removidas ou têm sua vascularização comprometida durante a cirurgia. O risco de hipocalcemia está diretamente relacionado à extensão da ressecção e à manipulação das paratireoides, sendo mais frequente em tireoidectomias totais. No bócio tóxico, não há hiperplasia das paratireoides; pelo contrário, a doença de Graves pode estar associada a outras doenças autoimunes, mas não a um aumento do número ou da função das paratireoides. A alternativa B, que afirma que o bócio tóxico reduz o risco de hipocalcemia por hiperplasia das paratireoides, é um erro conceitual grave, pois a hiperplasia das paratireoides não é uma característica do bócio tóxico e não reduziria o risco de hipocalcemia, mas sim o aumentaria.

A lesão dos nervos laríngeos inferiores (nervos laríngeos recorrentes) é uma das complicações mais temidas da tireoidectomia, pois pode causar paralisia de corda vocal, disfonia e, em casos bilaterais, insuficiência respiratória. O risco de lesão é maior em bócios volumosos, mergulhantes e em casos de tireoidite, devido à distorção anatômica e à aderência da glândula aos tecidos adjacentes. A alternativa C afirma que o risco é reduzido nesses casos, o que é incorreto. Na verdade, o risco é aumentado, pois a glândula volumosa pode deslocar o nervo de sua posição habitual no sulco traqueoesofágico, tornando sua identificação mais difícil, e não mais evidente como afirma a alternativa. A dissecção cuidadosa e a identificação do nervo são essenciais para evitar essa complicação.

Por fim, a alternativa E menciona a hiperplasia vascular e o risco de fístula arteriovenosa intraoperatória com embolização paradoxal sistêmica. Embora o bócio tóxico seja uma glândula hipervascularizada, com aumento do fluxo sanguíneo, a formação de fístula arteriovenosa intraoperatória é uma complicação extremamente rara e não é uma preocupação clássica ou bem documentada na literatura. A embolização paradoxal sistêmica, que ocorre quando um êmbolo passa de uma circulação venosa para a arterial através de um defeito cardíaco (como um forame oval patente), não é uma complicação descrita como relevante na tireoidectomia por bócio tóxico. A alternativa, portanto, apresenta um risco teórico e não fundamentado, sendo incorreta.

A questão explora o conhecimento das complicações específicas de cada tipo de bócio, exigindo do candidato a compreensão da anatomia cirúrgica e da fisiopatologia das doenças tireoidianas. A alternativa A é a única que descreve corretamente uma complicação real e bem fundamentada, relacionando a anatomia do bócio mergulhante com a lesão do gânglio estrelado e a síndrome de Horner. As demais alternativas apresentam erros conceituais, inversões de risco ou complicações não documentadas, demonstrando a importância de um estudo aprofundado e baseado em evidências.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente a síndrome de Horner como uma complicação possível da tireoidectomia no bócio mergulhante. O gânglio estrelado, que é a fusão do gânglio cervical inferior com o primeiro gânglio torácico, está localizado na transição cérvico-torácica, atrás da artéria subclávia e próximo à bainha carotídea. Quando o bócio se estende para o mediastino, a glândula pode ficar em contato íntimo com essa estrutura, e a dissecção cirúrgica pode lesá-la, resultando na síndrome de Horner (miose, ptose e anidrose). A alternativa está correta ao apontar essa relação anatômica e a complicação resultante.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o bócio tóxico está associado à hiperplasia das glândulas paratireoides, o que é falso. O bócio tóxico é uma condição da tireoide, e não das paratireoides. A hiperplasia das paratireoides está associada ao hiperparatireoidismo, não ao hipertireoidismo. Além disso, a hiperplasia das paratireoides, se presente, aumentaria o risco de hipercalcemia, e não reduziria o risco de hipocalcemia pós-operatória. O risco de hipocalcemia na tireoidectomia está relacionado à lesão ou remoção acidental das paratireoides, e não à sua hiperplasia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa inverte a realidade do risco cirúrgico. Em bócios volumosos e mergulhantes, o risco de lesão dos nervos laríngeos inferiores é aumentado, e não reduzido. A glândula aumentada pode deslocar o nervo de sua posição habitual, tornando sua identificação mais difícil e aumentando o risco de lesão. A afirmação de que a glândula "empurra" as estruturas neurais para além do sulco traqueoesofágico, tornando-as mais evidentes, é incorreta. Na prática, a distorção anatômica dificulta a cirurgia e exige maior habilidade do cirurgião.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o emprego de tionamidas e betabloqueadores não é suficiente para prevenir a crise tireotóxica no pós-operatório. Isso é incorreto. O preparo clínico adequado com tionamidas (que reduzem a síntese de hormônios tireoidianos) e betabloqueadores (que bloqueiam os efeitos periféricos) é a base da prevenção da crise tireotóxica. Quando o paciente é operado em estado eutireoideo, o risco de crise tireotóxica é significativamente reduzido. A alternativa D está, portanto, errada ao afirmar que esse preparo não é suficiente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa menciona a hiperplasia vascular e o risco de fístula arteriovenosa intraoperatória com embolização paradoxal sistêmica. Embora o bócio tóxico seja hipervascularizado, a formação de fístula arteriovenosa intraoperatória é uma complicação extremamente rara e não é uma preocupação clássica ou bem documentada na literatura. A embolização paradoxal sistêmica, que ocorre quando um êmbolo passa de uma circulação venosa para a arterial através de um defeito cardíaco, não é uma complicação descrita como relevante na tireoidectomia por bócio tóxico. A alternativa, portanto, apresenta um risco teórico e não fundamentado, sendo incorreta.

Gabarito: letra A