Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Hiperparatireoidismo primário: conduta na hipercalcemia assintomática

Gabarito: letra D. A paciente tem hipercalcemia com PTH elevado — o padrão bioquímico do hiperparatireoidismo primário — e, embora assintomática, apresenta osteoporose em coluna lombar (T-score -2,5), o que é indicação formal de paratireoidectomia. A conduta correta é localizar a lesão (ultrassonografia cervical e/ou cintilografia com sestamibi) e programar a cirurgia. A alternativa D é a única que contempla essa sequência completa.

O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais. A fisiopatologia envolve um adenoma (80% dos casos), hiperplasia (15-20%) ou, raramente, carcinoma (<0,5%) das paratireoides, que leva a uma secreção autônoma de PTH, com perda do mecanismo de feedback negativo do cálcio. O PTH elevado age em três alvos principais: no osso, aumenta a atividade osteoclástica e a reabsorção óssea; no rim, aumenta a reabsorção tubular distal de cálcio e a excreção de fósforo; e, indiretamente, via ativação da vitamina D, aumenta a absorção intestinal de cálcio. O resultado é a hipercalcemia persistente, que pode cursar com nefrolitíase, osteoporose, sintomas gastrointestinais e alterações neurológicas.

O diagnóstico é essencialmente laboratorial: hipercalcemia (cálcio total > 10,5 mg/dL) com PTH elevado ou inapropriadamente normal. Na paciente, o cálcio de 11,5 mg/dL e o PTH de 136 pg/mL confirmam o padrão. É fundamental excluir causas secundárias: a vitamina D está adequada e a função renal preservada, afastando o hiperparatireoidismo secundário por deficiência de vitamina D ou doença renal crônica. A hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) também deve ser lembrada, mas é uma condição benigna, geralmente com calciúria baixa e história familiar; a dosagem de cálcio urinário de 24 horas ajuda a diferenciar, mas não é o passo decisivo quando já há indicação cirúrgica.

A decisão de tratar cirurgicamente o HPTP assintomático segue critérios bem estabelecidos. A presença de osteoporose em qualquer sítio (T-score ≤ -2,5) é uma indicação formal de paratireoidectomia, independentemente da presença de sintomas. Outros critérios incluem: cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade, calciúria > 400 mg/24h, queda ≥ 30% no clearance de creatinina, idade < 50 anos, e nefrolitíase. A paciente preenche o critério de osteoporose na coluna lombar, o que torna a cirurgia a conduta de escolha. A alternativa E (observação clínica) seria plausível apenas se a paciente fosse assintomática e não tivesse nenhum critério cirúrgico, o que não é o caso.

A localização pré-operatória da lesão é parte essencial do preparo cirúrgico. A ultrassonografia cervical e a cintilografia com sestamibi são os exames de imagem mais utilizados para identificar o adenoma ou a hiperplasia, permitindo ao cirurgião planejar a abordagem. A alternativa D captura exatamente essa sequência: localizar a lesão e programar a cirurgia. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o caso: cinacalcete é reservado para pacientes que não são candidatos à cirurgia ou com hipercalcemia grave; bifosfonatos são usados em estados agudos de hipercalcemia, mas não tratam a causa; e a dosagem de cálcio urinário, embora útil no diagnóstico diferencial, não é o passo que define a conduta quando já há indicação cirúrgica.

Guarde o critério decisivo: no HPTP assintomático, a presença de osteoporose (T-score ≤ -2,5) em qualquer sítio é indicação de paratireoidectomia. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O cinacalcete é um calcimimético que reduz os níveis de PTH e cálcio, mas é indicado para pacientes com carcinoma de paratireoide não ressecável ou com hipercalcemia grave que não são candidatos à cirurgia. Na paciente, que tem indicação cirúrgica clara, o cinacalcete não é a melhor conduta — a cirurgia é curativa e preferível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os bifosfonatos inibem a reabsorção óssea e podem ser usados em estados agudos de hipercalcemia, mas não tratam a causa do HPTP (o adenoma). Além disso, ao diminuir a calcemia, aumentam o estímulo para secreção de PTH, o que pode agravar o hiperparatireoidismo. A conduta correta é a cirurgia, não o tratamento medicamentoso isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de cálcio em urina de 24 horas é útil no diagnóstico diferencial (por exemplo, para distinguir HPTP de hipercalcemia hipocalciúrica familiar), mas não é o passo que define a conduta quando já há indicação cirúrgica. A paciente tem osteoporose, critério formal para paratireoidectomia, e a conduta deve ser a localização da lesão e a programação cirúrgica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem HPTP com indicação cirúrgica (osteoporose em coluna lombar). A conduta correta é realizar exames de imagem para localizar a lesão — ultrassonografia cervical e/ou cintilografia com sestamibi — e programar a paratireoidectomia. Essa é a sequência padrão no manejo do HPTP com critérios cirúrgicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica seria adequada apenas para pacientes assintomáticos sem critérios cirúrgicos. A paciente tem osteoporose (T-score -2,5 em coluna lombar), o que é uma indicação formal de paratireoidectomia, independentemente da idade ou da ausência de sintomas. A conduta de observação não é apropriada neste caso.

Gabarito: letra D — localização da lesão e programação cirúrgica, pois a paciente tem indicação formal de paratireoidectomia por osteoporose.