Médico I - Especialidade: Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Indivíduo submetido à tireoidectomia total, esvaziamento cervical de compartimento central e radioiodoterapia (200 mCi) por carcinoma papilífero clássico, pT3bpN1aM1, tendo sido diagnosticados focos captantes em ápices pulmonares nas pesquisas de corpo inteiro pré e pós dose e com resposta parcial ao iodo. Passados 2 anos, foi diagnosticada metástase linfonodal em nível IV cervical com 2,0 x 2,1 x 2,2 cm, assintomática.Nesse contexto, qual a conduta preconizada?
ARadioiodoterapia, uma vez que ainda há indícios de doença metastática distante.
BEsvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral e considerar nova dose de iodo radioativo.
CRessecção pontual da lesão metastática, uma vez que o paciente já fora submetido ao esvaziamento regrado, e considerar nova dose de iodo radioativo.
DObservação clínica frente a uma lesão metastática considerada pequena e assintomática.
ETratamento percutâneo da lesão (ablação) e observação clínica, uma vez que o paciente já recebeu uma significativa dose de iodo radioativo e permaneceu com evidências de doença em atividade.
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GabaritoB — Esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral e considerar nova dose de iodo radioativo.
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Carcinoma papilífero de tireoide: conduta na recidiva linfonodal cervical
Gabarito: letra B. Em paciente com carcinoma papilífero de tireoide (CPT) já submetido a tireoidectomia total, esvaziamento cervical central e radioiodoterapia, que desenvolve metástase linfonodal cervical em nível IV (fora do compartimento central), a conduta preconizada é o esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral, associado à consideração de nova dose de iodo radioativo — pois a ressecção cirúrgica das metástases deve ser preferida ao tratamento com radioiodo sempre que possível, conforme as diretrizes de manejo do carcinoma diferenciado da tireoide (CDT).
O carcinoma papilífero da tireoide é o tipo mais comum de câncer de tireoide e tem comportamento geralmente indolente, com excelente prognóstico mesmo em doença metastática — a sobrevida em 10 anos ultrapassa 95% nos casos restritos à tireoide e cai para cerca de 70% quando há metástases à distância. A presença de metástases linfonodais ao diagnóstico é frequente (até 40% dos casos) e se associa a maiores taxas de recidiva locorregional e necessidade de retratamento. Por isso, o manejo adequado da doença cervical recorrente é essencial para reduzir a morbidade e melhorar o controle da doença.
A classificação TNM do CPT (Quadro 3) é fundamental para o estadiamento: o paciente do enunciado tem pT3b (tumor com extensão extratireoidiana mínima), pN1a (metástases em nível VI — compartimento central) e M1 (metástases à distância, nos ápices pulmonares). Em pacientes acima de 45 anos, a presença de metástase à distância (M1) o classifica como estágio IVC, o que confirma a gravidade do caso e a necessidade de tratamento agressivo.
A conduta na recidiva linfonodal cervical depende da localização e da extensão da doença. Quando a recidiva ocorre no compartimento central (nível VI), o tratamento é o esvaziamento central. Quando ocorre em níveis laterais (II a V), como no caso do paciente (nível IV), o tratamento cirúrgico é o esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral — uma cirurgia mais ampla que remove os linfonodos dos níveis laterais do pescoço. Essa conduta é preferida à radioiodoterapia isolada porque a ressecção cirúrgica das metástases deve ser preferida ao tratamento com radioiodo sempre que possível, especialmente quando a doença é localizada e ressecável. Além disso, o paciente já recebeu uma dose significativa de iodo (200 mCi) e apresentou resposta parcial, o que sugere que a doença pode não ser totalmente iodo-ávida.
A alternativa B também menciona "considerar nova dose de iodo radioativo", o que é apropriado: após a ressecção cirúrgica da metástase, pode-se avaliar a necessidade de nova dose de iodo, dependendo da resposta ao tratamento e da presença de doença residual. Essa abordagem é consistente com as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e com a prática clínica.
A pegadinha da questão está em confundir a conduta para doença metastática à distância (que pode ser tratada com iodo radioativo) com a conduta para doença linfonodal cervical ressecável (que deve ser tratada cirurgicamente). O paciente tem metástases pulmonares, mas a lesão cervical é uma metástase linfonodal localizada, que deve ser abordada cirurgicamente. A presença de doença metastática à distância não contraindica a cirurgia da lesão cervical, especialmente quando ela é ressecável e sintomática (ou com potencial de causar sintomas).
Recidiva linfonodal cervical (CPT): Nível VI (central) (Esvaziamento central); Níveis II a V (lateral) (Esvaziamento cervical ipsilateral, Considerar nova dose de iodo); Doença metastática à distância (Radioiodoterapia, Se não ressecável)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioiodoterapia isolada não é a conduta preferida para metástase linfonodal cervical ressecável. Embora o paciente tenha doença metastática à distância (ápices pulmonares), a lesão cervical é localizada e passível de ressecção cirúrgica. A diretriz é clara: a ressecção cirúrgica das metástases deve ser preferida ao tratamento com radioiodo sempre que possível. Além disso, o paciente já recebeu uma dose significativa de iodo (200 mCi) e teve resposta parcial, o que pode indicar doença menos iodo-ávida. A radioiodoterapia isolada seria mais apropriada para doença metastática difusa não ressecável, não para uma metástase linfonodal única e ressecável.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta preconizada é o esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral, pois a metástase linfonodal em nível IV é ressecável e a cirurgia é o tratamento de escolha para doença linfonodal cervical recorrente. A alternativa também menciona "considerar nova dose de iodo radioativo", o que é apropriado após a ressecção cirúrgica, dependendo da avaliação de doença residual e da resposta ao tratamento. Essa abordagem está alinhada com as diretrizes da ATA e com a prática clínica, que priorizam a ressecção cirúrgica das metástases quando possível.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ressecção pontual da lesão metastática (também chamada de "excisão local" ou "ressecção em cunha") não é a conduta adequada para metástase linfonodal cervical em nível IV. O tratamento cirúrgico correto é o esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral, que remove sistematicamente os linfonodos dos níveis laterais do pescoço, reduzindo o risco de recidiva. A ressecção pontual deixaria doença residual microscópica e aumentaria o risco de nova recorrência. Além disso, a alternativa menciona "considerar nova dose de iodo radioativo", o que é apropriado, mas a abordagem cirúrgica está incorreta.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A observação clínica não é adequada para uma metástase linfonodal cervical de 2,0 x 2,1 x 2,2 cm, mesmo sendo assintomática. Essa lesão tem tamanho significativo e representa doença ativa, com potencial de crescimento e invasão local. A conduta expectante seria apropriada apenas para doença cervical mínima (linfonodos < 1 cm) em pacientes de baixo risco, o que não é o caso. O paciente tem doença metastática à distância (M1) e já apresentou resposta parcial ao iodo, o que indica doença mais agressiva e necessidade de tratamento ativo.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tratamento percutâneo da lesão (ablação) não é a conduta preferida para metástase linfonodal cervical ressecável. A ablação percutânea (como radiofrequência ou etanol) pode ser uma opção para lesões não ressecáveis ou em pacientes com contraindicação cirúrgica, mas não é o tratamento de escolha quando a cirurgia é possível. A ressecção cirúrgica é preferida porque permite a remoção completa da lesão e o exame anatomopatológico. Além disso, a alternativa sugere "observação clínica" após a ablação, o que não é adequado para doença ativa. A conduta correta é o esvaziamento cervical cirúrgico.
Gabarito: letra B — esvaziamento cervical dos níveis II a V ipsilateral e considerar nova dose de iodo radioativo.