Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Carcinoma medular da tireoide: seguimento bioquímico e conduta

Gabarito: letra D. No carcinoma medular da tireoide (CMT) com elevação progressiva de calcitonina e CEA, sem doença estrutural identificada nos exames de imagem convencionais, a melhor conduta é a realização de PET-CT com 68Ga-DOTATATE (ou análogo de somatostatina), que pode detectar doença oculta não visível nas tomografias. As demais opções — cervicotomia exploratória, radioterapia empírica, inibidores de tirosino-quinase e monitoramento isolado — não são a conduta ideal neste cenário, conforme as diretrizes de seguimento do CMT.

O carcinoma medular da tireoide origina-se das células parafoliculares (células C), produtoras de calcitonina. Diferentemente dos carcinomas diferenciados (papilífero e folicular), o CMT não capta iodo e não responde à radioiodoterapia. O seguimento pós-operatório baseia-se na dosagem seriada de calcitonina e CEA, além de exames de imagem. A elevação progressiva desses marcadores, com tempo de duplicação da calcitonina inferior a 2 anos, indica doença persistente ou recidiva, mesmo quando os exames de imagem convencionais (TC, RM, US) não identificam lesões estruturais. Nesse contexto, a investigação deve prosseguir com métodos funcionais mais sensíveis, como o PET-CT com 68Ga-DOTATATE, que se liga aos receptores de somatostatina frequentemente expressos nas células do CMT.

A conduta correta não é a cirurgia exploratória empírica, pois a localização da doença é desconhecida e a reabordagem cervical sem alvo definido tem baixo rendimento e morbidade. A radioterapia externa empírica no leito cirúrgico não é indicada sem evidência de doença residual local. Os inibidores de tirosino-quinase (vandetanibe, cabozantinibe) são reservados para doença metastática progressiva ou sintomática, não para doença bioquímica isolada. O monitoramento clínico e bioquímico isolado seria aceitável apenas se a elevação fosse lenta e sem impacto prognóstico, o que não é o caso com tempo de duplicação de 8 meses.

A distinção crucial está entre doença bioquímica (marcadores elevados sem lesão estrutural) e doença estrutural (lesões visíveis). Na doença bioquímica, a prioridade é localizar a doença com métodos funcionais. O PET-CT com 68Ga-DOTATATE é o exame de escolha nesse cenário, pois detecta doença oculta em até 30-40% dos casos. Outros métodos, como a cintilografia com MIBG ou o PET-CT com FDG, têm menor sensibilidade no CMT. A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que não conhece o papel do PET-CT com 68Ga no CMT tende a escolher o monitoramento ou a terapia sistêmica precoce.

Guarde o algoritmo: elevação de calcitonina/CEA → descartar doença estrutural com imagem convencional → se negativa, PET-CT com 68Ga-DOTATATE → se positivo, tratar a doença localizada (cirurgia, radioterapia) ou sistêmica (TKI) conforme extensão. É nesse fluxo que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cervicotomia exploratória é uma conduta cirúrgica sem alvo definido. No CMT com elevação bioquímica e imagem convencional negativa, a reabordagem cervical empírica tem baixo rendimento e pode causar morbidade (lesão de nervo laríngeo recorrente, hipoparatireoidismo). A cirurgia só é indicada quando há doença localizada identificada por imagem funcional ou estrutural.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia externa empírica no leito cirúrgico não é indicada sem evidência de doença residual local. O CMT é relativamente radiorresistente, e a radioterapia profilática não melhora a sobrevida. Seu papel é paliativo em doença local irressecável ou sintomática, não no seguimento de doença bioquímica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os inibidores de tirosino-quinase (vandetanibe, cabozantinibe) são aprovados para CMT metastático progressivo ou sintomático. No cenário de doença bioquímica isolada, sem doença estrutural, a terapia sistêmica não é indicada de imediato, pois o benefício clínico é incerto e os efeitos adversos são significativos. A progressão bioquímica isolada não justifica TKI sem tentativa de localizar a doença.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O PET-CT com 68Ga-DOTATATE é o exame funcional de escolha no CMT com elevação de calcitonina/CEA e imagem convencional negativa. As células do CMT expressam receptores de somatostatina (SSTR2), permitindo a detecção de doença oculta. Estudos mostram sensibilidade de 60-80% na detecção de metástases, superior à TC e à cintilografia com MIBG. A identificação de doença localizada permite tratamento dirigido (cirurgia, radioterapia), enquanto a doença disseminada orienta a terapia sistêmica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O monitoramento clínico e bioquímico isolado seria aceitável apenas em casos de elevação lenta (tempo de duplicação > 2 anos) e sem impacto prognóstico. No caso apresentado, o tempo de duplicação de 8 meses indica doença agressiva e risco de progressão. A conduta passiva perde a janela de oportunidade para tratar doença localizada. A investigação funcional com PET-CT 68Ga é obrigatória antes de decidir pela observação.

Gabarito: letra D