Médico I - Especialidade: Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Mulher de 29 anos, hígida, refere insônia e intolerância ao calor. Conta com nódulo tireoideo de 2,1 cm, classificado como TIRADS 4 e Bethesa V. Dosagens séricas de TSH: 0,4 microUI/mL (0,4-4,5 microUI/mL) e T4 livre sérico 1,7 ng/dL (0,9-1,7 ng/dL), qual a conduta preconizada?
ATireoidectomia.
BRepetição da punção aspirativa em cerca de 3 meses.
CTeste molecular no produto do aspirado para auxílio na definição da tendência diagnóstica.
DCintilografia da tireoide.
EObservação clínica ativa.
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GabaritoA — Tireoidectomia.
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Nódulo tireoidiano: conduta diante de Bethesda V
Gabarito: letra A. A conduta preconizada é a tireoidectomia, pois a citologia Bethesda V ("suspeita de malignidade") já indica tratamento cirúrgico, independentemente do TSH limítrofe e do T4 livre no limite superior — a cirurgia é o padrão para essa categoria citológica, conforme as diretrizes de doença nodular tireoidiana.
A avaliação de um nódulo tireoidiano começa pela ultrassonografia (US) e pela dosagem de TSH. Quando o TSH está suprimido (abaixo do limite inferior), a cintilografia é o próximo passo para identificar nódulo hiperfuncionante ("quente"), o que praticamente afasta malignidade. Nesta paciente, o TSH é 0,4 µUI/mL — dentro do valor de referência (0,4–4,5) —, portanto não há indicação de cintilografia para investigar autonomia funcional. O T4 livre em 1,7 ng/dL está no limite superior da normalidade, mas não configura hipertireoidismo franco. O ponto central é a citologia: o nódulo de 2,1 cm, TIRADS 4, foi puncionado e o resultado foi Bethesda V (suspeito de malignidade). Nessa categoria, o risco de malignidade é alto (estimado em 50–75%), e a conduta recomendada é cirúrgica — tireoidectomia (total ou lobectomia, conforme o caso). Não se repete a punção, não se faz teste molecular de rotina nesse cenário, e a observação ativa não se aplica a uma citologia suspeita.
O sistema Bethesda classifica os laudos de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em seis categorias, cada uma com risco de malignidade e conduta própria. A categoria V corresponde a "suspeita de malignidade", com risco de malignidade de 50–75%, e a conduta é cirúrgica. A categoria VI ("maligno") também é cirúrgica. Já as categorias III e IV (atipias/lesão folicular) são indeterminadas e podem se beneficiar de testes moleculares ou repetição da PAAF. A categoria II (benigna) é acompanhada clinicamente, e a categoria I (não diagnóstica) geralmente é repetida. A tabela abaixo resume:
Categoria Bethesda
Risco de malignidade
Conduta típica
I – Não diagnóstica
1–4%
Repetir PAAF
II – Benigna
0–3%
Acompanhamento
III – Atipia de significado indeterminado
5–15%
Repetir PAAF / teste molecular / cirurgia
IV – Neoplasia folicular
15–30%
Cirurgia (lobectomia) / teste molecular
V – Suspeita de malignidade
50–75%
Cirurgia (tireoidectomia)
VI – Maligno
97–99%
Cirurgia (tireoidectomia)
A pegadinha desta questão está em desviar o foco para a função tireoidiana (TSH e T4) e para o TIRADS, quando o que decide é a citologia Bethesda V. O TSH normal afasta a necessidade de cintilografia; o TIRADS 4 apenas indica risco intermediário e justificou a PAAF; mas o resultado da punção já foi obtido e é suspeito de malignidade. Nesse ponto, a conduta é cirúrgica, sem espaço para repetir a punção ou observar. O teste molecular é uma ferramenta para categorias indeterminadas (III e IV), não para Bethesda V. A cintilografia seria indicada apenas se o TSH estivesse suprimido, o que não é o caso. A observação clínica ativa é reservada a nódulos benignos ou de baixo risco, não a uma citologia suspeita.
Guarde a hierarquia: TIRADS define quem punciona; Bethesda define quem opera. O TIRADS 4 com nódulo > 1,5 cm indica PAAF; o resultado Bethesda V, por sua vez, indica cirurgia. É essa sequência que resolve a questão.
Sistema Bethesda: I – Não diagnóstica (Repetir PAAF); II – Benigna (Acompanhamento); III – Atipia indeterminada (Repetir PAAF / teste molecular); IV – Neoplasia folicular (Cirurgia / teste molecular); V – Suspeita de malignidade (Tireoidectomia); VI – Maligno (Tireoidectomia)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A tireoidectomia é a conduta preconizada para Bethesda V ("suspeita de malignidade"), pois o risco de malignidade é alto (50–75%). A citologia já definiu a necessidade de tratamento cirúrgico, e a cirurgia é o padrão para essa categoria, conforme as diretrizes de doença nodular tireoidiana.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Repetir a punção em 3 meses não é indicado para Bethesda V. A repetição da PAAF é reservada para categorias indeterminadas (III) ou não diagnósticas (I), não para uma citologia já suspeita de malignidade, que tem indicação cirúrgica imediata.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O teste molecular no produto do aspirado é uma ferramenta para categorias indeterminadas (III e IV), auxiliando na decisão entre cirurgia e observação. Para Bethesda V, a conduta já é cirúrgica, e o teste molecular não é necessário nem recomendado de rotina nesse cenário.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cintilografia da tireoide é indicada quando o TSH está suprimido (abaixo do limite inferior), para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"), o que praticamente afasta malignidade. Nesta paciente, o TSH é 0,4 µUI/mL, dentro do valor de referência (0,4–4,5), portanto não há indicação de cintilografia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A observação clínica ativa é reservada a nódulos benignos (Bethesda II) ou de baixo risco, não a uma citologia Bethesda V, que tem alto risco de malignidade e indicação cirúrgica. A conduta expectante não se aplica a uma lesão suspeita de câncer.