Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Doenças não neoplásicas das glândulas salivares

Gabarito: letra C. A radioterapia de cabeça e pescoço é uma causa clássica de dano irreversível às glândulas salivares, e o grau do dano é diretamente proporcional à dose total, ao fracionamento e ao volume de glândula irradiado — sendo as parótidas as mais vulneráveis por lesão direta das células acinares. As demais alternativas contêm erros conceituais: a A erra ao afirmar que os títulos de anti-Ro/SSA e anti-La/SSB não têm impacto prognóstico; a B descreve uma tríade incorreta e subestima a predominância feminina; a D inverte o quadro da doença relacionada ao IgG4 (que é tipicamente indolor) e superestima a sensibilidade/especificidade da dosagem sérica de IgG4; e a E afirma o oposto do que ocorre na infecção pelo HIV em crianças.

O tema central é o diagnóstico diferencial das doenças não neoplásicas das glândulas salivares, que inclui condições autoimunes (como a síndrome de Sjögren), iatrogênicas (radioterapia), inflamatórias sistêmicas (doença relacionada ao IgG4) e infecciosas (HIV). Vamos entender cada uma para fixar o conteúdo.

Síndrome de Sjögren (SS): é uma doença autoimune sistêmica crônica, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas salivares e lacrimais, levando a ressecamento de mucosas e aumento das glândulas salivares, além de produção de autoanticorpos. A prevalência é de aproximadamente 0,1 a 0,6% da população geral, com clara predominância feminina — a razão entre mulheres e homens é de pelo menos 9:1. O diagnóstico é estabelecido, no contexto clínico apropriado, pela demonstração objetiva de disfunção glandular e autoimunidade, avaliada por níveis séricos elevados de anti-SSA/Ro ou por biópsia de glândula salivar menor positiva. Os anticorpos anti-SSA/Ro e anti-SSB/La são encontrados em 60 a 80% e em 30 a 40% dos pacientes, respectivamente. É importante saber que a ausência de sintomas de ressecamento não descarta a SS.

Doença relacionada ao IgG4: é uma condição fibroinflamatória sistêmica que pode acometer as glândulas salivares, manifestando-se tipicamente por aumento difuso, mas indolor (não doloroso como afirma a alternativa D). A dosagem sérica de IgG4 é um marcador útil, porém não é sensível nem específica o suficiente para diagnóstico isolado — o padrão-ouro é a biópsia com infiltrado linfoplasmocitário rico em células IgG4 positivas e fibrose em estrela.

Infecção pelo HIV: em crianças, diferentemente do que afirma a alternativa E, o HIV pode causar aumento linfoproliferativo e cístico das glândulas salivares maiores (parótidas), condição conhecida como doença cística linfoepitelial associada ao HIV. Nesses casos, a função glandular pode estar comprometida, com redução do fluxo salivar.

Radioterapia: a radiação ionizante causa dano direto às células acinares das glândulas salivares, levando a hipossalivação e xerostomia. O dano é dose-dependente e, em doses altas, irreversível. As parótidas são particularmente susceptíveis por serem glândulas serosas, com alta atividade metabólica e grande volume de células acinares.

A pegadinha da banca está em inverter características clínicas (dor vs. indolor), em subestimar proporções epidemiológicas (9:1 vs. 60%) e em atribuir valor prognóstico ou diagnóstico a exames que não o têm. Guarde bem esses detalhes — são eles que separam as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na afirmação de que os títulos de anti-Ro/SSA e anti-La/SSB "não têm impacto prognóstico". Na verdade, a presença desses anticorpos, especialmente em títulos elevados, está associada a maior atividade da doença, maior risco de manifestações extraglandulares e, em gestantes, risco de lúpus neonatal (em aproximadamente 2 a 5% dos casos). Além disso, a alternativa sugere que o diagnóstico pode ser feito por biópsia OU pela dosagem dos autoanticorpos, mas o diagnóstico exige a combinação de evidência objetiva de disfunção glandular E autoimunidade — não é um ou outro isoladamente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tríade clássica da síndrome de Sjögren é composta por xerostomia, ceratoconjuntivite seca e aumento das glândulas salivares (parotidite), e não "mucosite de trato aéreo digestivo alto". Além disso, a predominância feminina é de pelo menos 9:1 (cerca de 90%), e não 60% como afirma a alternativa. A banca subestima a razão mulher:homem e troca o terceiro componente da tríade.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radioterapia de cabeça e pescoço causa dano irreversível às glândulas salivares, e o grau do dano é proporcional à dose total de irradiação, ao fracionamento e ao volume glandular irradiado. As parótidas são as glândulas mais susceptíveis porque são predominantemente serosas, com alta densidade de células acinares, que são diretamente lesadas pela radiação. Essa é a descrição fisiopatológica correta e bem estabelecida na literatura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A doença relacionada ao IgG4 manifesta-se por aumento difuso das glândulas salivares, mas tipicamente indolor — não "bastante doloroso" como afirma a alternativa. Além disso, a dosagem sérica de IgG4 não é um marcador sensível e específico para o diagnóstico: pode estar normal em até 30% dos casos confirmados por biópsia, e pode estar elevada em outras condições (como pancreatite autoimune, colangite esclerosante, entre outras). O diagnóstico definitivo requer histopatologia com infiltrado linfoplasmocitário rico em células IgG4 positivas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma exatamente o oposto do que ocorre. Crianças infectadas pelo HIV são acometidas pelo aumento linfoproliferativo e cístico das glândulas salivares maiores (parótidas), condição conhecida como doença cística linfoepitelial associada ao HIV. Além disso, a função glandular pode estar comprometida, com redução do fluxo salivar e xerostomia. A banca inverte a realidade clínica.

Gabarito: letra C