Médico I - Especialidade: Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Adulto jovem, não tabagista, conta com nódulo sólido em parótida, em topografia pré-tragus, com leve crescimento desde sua percepção, há 2 anos, e ausência de acometimento da mímica facial. O exame citológico indica uma neoplasia epitelial categoria III pelo Sistema de Milão para Classificação Citopatológica de Neoplasias de Glândulas Salivares.A partir do exposto, assinale a alternativa correta.
AEmbora haja uma possibilidade de 80% de se tratar de neoplasia benigna, a punção aspirativa com resultado compatível com atipia de significado indeterminado não exclui malignidade. O exame poderá ser repetido, mas a conduta ideal é a ressecção cirúrgica, com margens e estudo histopatológico.
BA ausência de paralisia facial, passados 2 anos do diagnóstico, deve excluir a possibilidade de malignidade.
CFrente à maior possibilidade de se tratar de um adenoma pleomórfico, preconiza-se conduta expectante, especialmente pelo risco cirúrgico de lesão de ramos do nervo facial pela localização da lesão.
DNeoplasias malignas de baixo grau em glândulas salivares estão associadas a um comportamento indolente. A radioterapia como modalidade terapêutica exclusiva é o tratamento primário de escolha.
ESendo o paciente jovem e não tabagista, a hipótese de um tumor de Warthin não é factível.
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GabaritoA — Embora haja uma possibilidade de 80% de se tratar de neoplasia benigna, a punção aspirativa com resultado compatível com atipia de significado indeterminado não exclui malignidade. O exame poderá ser repetido, mas a conduta ideal é a ressecção cirúrgica, com margens e estudo histopatológico.
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Neoplasias de Glândulas Salivares: Sistema de Milão e Conduta
Gabarito: letra A. A categoria III do Sistema de Milão (atipia de significado indeterminado) representa um risco intermediário de malignidade — cerca de 20% —, portanto não exclui câncer; a conduta recomendada é a ressecção cirúrgica com estudo histopatológico definitivo, e não a observação. A alternativa correta reconhece que, embora haja ~80% de chance de benignidade, a atipia indeterminada não afasta malignidade e a cirurgia é o padrão.
O Sistema de Milão para Classificação Citopatológica de Neoplasias de Glândulas Salivares é o equivalente, para glândulas salivares, do Sistema de Bethesda para tireoide. Ele padroniza os laudos de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em categorias que correlacionam o achado citológico com o risco de malignidade e orientam a conduta. As categorias são: I (não diagnóstico), II (benigno), III (atipia de significado indeterminado — AUS), IV (neoplasia benigna, como adenoma pleomórfico ou tumor de Warthin), V (suspeito de malignidade) e VI (maligno).
A categoria III (AUS) é uma zona cinzenta: o material é atípico, mas não permite afirmar benignidade nem malignidade. O risco de malignidade nessa categoria é de aproximadamente 20%, o que significa que, embora a maioria (~80%) seja benigna, não se pode excluir câncer. Por isso, a conduta não é expectante: a recomendação é repetir a PAAF (que pode reclassificar a lesão) ou, idealmente, proceder à ressecção cirúrgica com margens e exame histopatológico definitivo — que é o único método capaz de estabelecer o diagnóstico final, especialmente porque algumas neoplasias malignas de baixo grau (como o carcinoma mucoepidermoide de baixo grau) podem mimetizar lesões benignas na citologia.
A ausência de paralisia facial é um dado tranquilizador, mas não exclui malignidade: tumores malignos de baixo grau e até alguns de alto grau podem crescer sem acometer o nervo facial, especialmente em estágios iniciais. O acometimento do nervo facial é um sinal de agressividade, mas sua ausência não é critério de benignidade. Da mesma forma, o crescimento lento (2 anos) é compatível tanto com lesões benignas quanto com malignas de baixo grau.
O tumor de Warthin (cistadenoma papilífero linfomatoso) é uma neoplasia benigna fortemente associada ao tabagismo, mas a ausência de tabagismo não exclui a hipótese — apenas a torna menos provável. Além disso, o tumor de Warthin é mais comum em homens idosos e tipicamente na cauda da parótida, não na região pré-tragus, o que já o torna menos provável neste caso, mas não impossível.
A radioterapia não é o tratamento primário de neoplasias malignas de glândulas salivares; o tratamento de escolha é a cirurgia (parotidectomia com preservação do nervo facial quando possível), sendo a radioterapia adjuvante em casos de alto risco (margens positivas, invasão perineural, linfonodos positivos).
A pegadinha central desta questão é a categoria III do Sistema de Milão: o candidato pode interpretar "atipia indeterminada" como algo que permite observação, quando na verdade o risco de malignidade (~20%) impõe conduta cirúrgica. A banca explora exatamente essa zona de incerteza diagnóstica.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer o candidato acreditar que "atipia indeterminada" (categoria III) é sinônimo de benignidade ou que permite conduta expectante. Na verdade, o risco de malignidade é real (~20%) e a conduta é cirúrgica. A ausência de paralisia facial e o crescimento lento são armadilhas clássicas: parecem indicar benignidade, mas não excluem malignidade em tumores de baixo grau.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reconhece corretamente que a categoria III (atipia de significado indeterminado) tem ~80% de chance de benignidade, mas não exclui malignidade (~20% de risco). A conduta ideal é a ressecção cirúrgica com margens e estudo histopatológico, pois a citologia não é definitiva nessa categoria. A repetição da PAAF é uma opção, mas a cirurgia é o padrão para diagnóstico e tratamento.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ausência de paralisia facial não exclui malignidade. O acometimento do nervo facial é um sinal de tumor agressivo, mas tumores malignos de baixo grau podem crescer sem afetar o nervo, especialmente em fases iniciais. A paralisia facial é um critério de suspeita, não de exclusão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora o adenoma pleomórfico seja a neoplasia benigna mais comum da parótida, a categoria III (AUS) não permite afirmar que se trata de adenoma pleomórfico — há risco de malignidade. A conduta expectante é inadequada; a ressecção cirúrgica é recomendada. O risco cirúrgico de lesão do nervo facial é considerado, mas não contraindica a cirurgia — a parotidectomia com preservação do nervo é a técnica padrão.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A radioterapia não é o tratamento primário de neoplasias malignas de glândulas salivares. O tratamento de escolha é a cirurgia (parotidectomia). A radioterapia é adjuvante em casos de alto risco (margens positivas, invasão perineural, linfonodos comprometidos) ou paliativa em doença avançada/inoperável.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O tumor de Warthin é fortemente associado ao tabagismo, mas a ausência de tabagismo não exclui a hipótese — apenas reduz a probabilidade. Além disso, o tumor de Warthin é mais comum em homens idosos e na cauda da parótida, não na região pré-tragus, o que o torna menos provável, mas não impossível. A afirmação "não é factível" é categórica demais e incorreta.