Questão de Medicina — Oncologia — VUNESP 2025

Cisto branquial: diagnóstico diferencial e conduta

Gabarito: letra B. Em adultos, uma lesão cística lateral cervical com células escamosas e material mucoide à citologia é classicamente sugestiva de cisto branquial de segunda fenda, mas a possibilidade de metástase cística de carcinoma espinocelular (frequentemente de primário oculto em vias aerodigestivas superiores) deve ser sempre considerada — é exatamente essa dualidade que a alternativa correta captura. O contexto clínico (paciente adulto, nódulo indolor de crescimento progressivo, linfonodomegalias) reforça a necessidade de excluir malignidade antes de firmar o diagnóstico de lesão benigna.

O cisto branquial é uma malformação congênita decorrente de restos embrionários do aparelho branquial, mais comumente da segunda fenda, que tipicamente se apresenta como massa cística lateral no nível II cervical, anterior ao músculo esternocleidomastóideo. Embora seja uma lesão benigna, o grande desafio clínico é que metástases císticas de carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (especialmente de primário oculto em tonsila ou base de língua) podem mimetizar exatamente esse quadro — lesão cística, bem delimitada, com células escamosas à citologia. Por isso, em adultos, especialmente acima dos 30-40 anos, a regra é considerar o diagnóstico de malignidade até prova em contrário, e a investigação deve incluir exame otorrinolaringológico minucioso, imagem (US, TC ou RM) e, frequentemente, punção aspirativa para citologia e dosagem de tireoglobulina no aspirado (quando se suspeita de metástase de carcinoma papilífero de tireoide).

O tratamento de escolha para o cisto branquial confirmado é a excisão cirúrgica completa, que deve incluir o trajeto fistuloso quando presente, para evitar recidiva. A biópsia excisional não é contraindicada — pelo contrário, é o procedimento diagnóstico e terapêutico definitivo na maioria dos casos. A aspiração isolada ou com alcoolização não é conduta preconizada, pois não trata a lesão e pode mascarar um diagnóstico de malignidade. A transformação neoplásica de cisto branquial é extremamente rara e não é o mecanismo pelo qual a lesão surge em adultos — ela surge como resto embrionário, não por transformação neoplásica.

A distinção crucial que a banca explora é entre a apresentação típica do cisto branquial (paciente jovem, lesão de longa data, sem fatores de risco) e a apresentação em adulto com crescimento progressivo, que deve levantar forte suspeita de metástase cística. O enunciado descreve um homem de 42 anos, não tabagista, com nódulo de crescimento progressivo em 6 meses — um perfil que, embora compatível com cisto branquial, exige a exclusão de malignidade. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o cisto branquial em adultos surge por transformação neoplásica de remanescentes embrionários e está associado à possibilidade de malignização. O erro está na primeira parte: o cisto branquial é uma malformação congênita, um resto embrionário do aparelho branquial, e não surge por transformação neoplásica. A malignização de um cisto branquial verdadeiro é extremamente rara e não é o mecanismo de surgimento em adultos. O que ocorre em adultos é a possibilidade de uma lesão metastática cística mimetizar o cisto branquial — conceito diferente.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que é provável um cisto branquial de segunda fenda (localização típica em nível II cervical, lesão cística bem delimitada), mas que não se descarta a possibilidade de lesão metastática. Essa é exatamente a conduta clínica correta: em adultos, diante de massa cística lateral cervical com células escamosas, o diagnóstico diferencial com metástase cística de carcinoma espinocelular (especialmente de primário oculto) é obrigatório. A citologia com células escamosas é compatível tanto com cisto branquial quanto com metástase cística, e a presença de linfonodomegalias e o crescimento progressivo reforçam a necessidade de investigação para malignidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a biópsia excisional é formalmente contraindicada. Isso é falso: a biópsia excisional é o procedimento diagnóstico e terapêutico de escolha para cistos branquiais, permitindo a confirmação histológica e o tratamento definitivo. Não há contraindicação formal; pelo contrário, é a conduta padrão. O que se evita é a biópsia incisional ou a aspiração isolada, que podem não resolver a lesão e dificultar a cirurgia posterior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe a aspiração guiada por ultrassonografia seguida de alcoolização como conduta terapêutica preconizada, evitando a cirurgia. Isso não é correto: a aspiração isolada tem alta taxa de recidiva e não é tratamento definitivo; a alcoolização não é técnica estabelecida para cistos branquiais. O tratamento de escolha é a excisão cirúrgica completa. Além disso, a aspiração pode comprometer a avaliação histológica e mascarar um diagnóstico de malignidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a hipótese diagnóstica de cisto branquial não é pertinente à história e aos exames. Isso é falso: a apresentação clínica (nódulo cervical lateral, indolor, cístico, nível II) e a citologia (material mucoide, células escamosas) são classicamente compatíveis com cisto branquial de segunda fenda. A hipótese é pertinente e deve ser considerada, embora o diagnóstico diferencial com metástase cística seja obrigatório em adultos.

Gabarito: letra B