Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Angina de Ludwig: diagnóstico e conduta

Gabarito: letra B. Na angina de Ludwig, infecção grave e rapidamente progressiva dos espaços submandibulares, o tratamento preconizado é a antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro associada à abordagem cirúrgica imediata, com atenção prioritária à integridade da via aérea, pois a obstrução respiratória é a principal causa de morte. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre o exame de imagem de escolha, a etiologia, a lateralidade e a conduta expectante.

A angina de Ludwig é uma celulite (não um abscesso) que acomete bilateralmente os espaços submandibular, sublingual e submentoniano, sem envolvimento do espaço faríngeo lateral. A infecção é tipicamente odontogênica, originando-se de um dente molar inferior, e não das amígdalas. O quadro clínico clássico inclui aumento de volume submandibular bilateral, dor, trismo, disfagia, sialorreia, febre e, nos casos mais graves, comprometimento respiratório. A progressão pode levar à obstrução das vias aéreas superiores, pneumonia aspirativa, erosão da artéria carótida e necrose da língua, sendo a obstrução respiratória a complicação mais temida.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a tomografia computadorizada (TC) com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar a extensão da infecção e planejar a abordagem cirúrgica. A ressonância magnética (RM) oferece excelente detalhamento de partes moles, porém é menos acessível, mais demorada e exige maior cooperação do paciente, o que a torna inferior à TC na avaliação de emergência desses pacientes. A ultrassonografia pode ser útil para identificar coleções, mas é operador-dependente e limitada na avaliação de espaços profundos.

O tratamento da angina de Ludwig é uma emergência médica e cirúrgica. A conduta envolve: (1) manutenção da via aérea pérvia, com intubação orotraqueal ou traqueostomia se necessário; (2) antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro, cobrindo estreptococos, estafilococos e anaeróbios; e (3) descompressão cirúrgica precoce com drenagem dos espaços acometidos e extração do dente causador. A observação clínica e o uso apenas de sintomáticos são condutas inadequadas e potencialmente fatais.

A banca explora a confusão entre a angina de Ludwig e outras infecções de cabeça e pescoço, como a amigdalite aguda e o abscesso periamigdaliano. É fundamental lembrar que a angina de Ludwig é uma celulite bilateral, de origem odontogênica, que exige tratamento agressivo e imediato. A lateralidade unilateral é característica de outras condições, como o abscesso do espaço faríngeo lateral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ressonância magnética não é o exame de escolha para a documentação imagenológica da angina de Ludwig. A tomografia computadorizada (TC) com contraste é o método preferencial, pois permite rápida avaliação da extensão da infecção, identificação de coleções e planejamento cirúrgico, além de ser mais acessível e rápida em situações de emergência. A RM, embora ofereça excelente detalhamento de partes moles, é menos prática nesse contexto.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao preconizar antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro e abordagem cirúrgica com atenção à integridade da via aérea. A angina de Ludwig é uma emergência que exige tratamento imediato e agressivo. A antibioticoterapia deve cobrir a microbiota oral (estreptococos, estafilococos e anaeróbios), e a cirurgia visa à descompressão dos espaços submandibulares e à extração do dente infectado. A proteção da via aérea é crucial, pois a obstrução respiratória é a principal causa de morte.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A conduta de administrar apenas sintomáticos e observar clinicamente é inadequada e perigosa. A angina de Ludwig é uma infecção bacteriana grave, de progressão rápida, que não é autolimitada e exige tratamento antibiótico e cirúrgico imediato. A origem é odontogênica, não viral, e a observação clínica pode levar a complicações fatais, como obstrução das vias aéreas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A angina de Ludwig não tem foco prevalente nas amígdalas nem história comum de amigdalite aguda prévia. A infecção é tipicamente odontogênica, originando-se de um dente molar inferior, que se dissemina para os espaços submandibulares. A amigdalite aguda pode complicar com abscesso periamigdaliano, mas não é a causa da angina de Ludwig.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angina de Ludwig é caracterizada por uma celulite bilateral, e não unilateral. O comprometimento bilateral dos espaços submandibular, sublingual e submentoniano é uma das características marcantes da doença. A unilateralidade é típica de outras infecções, como o abscesso do espaço faríngeo lateral. Portanto, a hipótese diagnóstica é pertinente, e a alternativa está incorreta.

Gabarito: letra B