Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025
Medicina›Clínica Médica Humana
Código
vu092794
Banca
VUNESP
Órgão
FAMEMA
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico I - Especialidade: Clínica Médica
Mulher de 58 anos é avaliada por um histórico de palpitações e dispneia de 1 semana. Ela relata ter sintomas de dispneia leve aos esforços, palpitações episódicas e fadiga 3 semanas antes, para os quais foi avaliada no departamento de emergência com angiotomografia multidetector com contraste para suspeita de embolia pulmonar, sendo negativa para a patologia. Os sintomas foram resolvidos, mas reapareceram 1 semana atrás. De resto, ela tem estado bem e não toma medicamentos. Ao exame físico: pressão arterial: 150 x 80 mmHg; pulso: 108/min. (irregular); oximetria com saturação de oxigênio: 95%; além de taquicardia com ritmo irregular, o exame cardiopulmonar é normal. Na região cervical, há um grande bócio multinodular, com múltiplos nódulos de aproximadamente 2 cm, sem um nódulo dominante. Estudos laboratoriais: hormônio estimulante da tireoide: menor que 0,01 μU/mL (normal: 0,4 a 4,5); tiroxina livre: 2,3 ng/dL (normal: 0,9 a 1,8); triiodotironina total: 230 ng/dL (normal: 90 a 180). O ECG mostra fibrilação atrial.Nessa circunstância, a próxima conduta correta é:
Apedir uma cintilografia da tireoide com captação de iodo radioativo.
Bpedir uma ultrassonografia da tireoide com Doppler.
Cpedir autoanticorpos tireoidianos.
Dprescrever metimazol e propranolol.
Erealizar biópsia por aspiração com agulha fina de nódulo da tireoide.
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GabaritoD — prescrever metimazol e propranolol.
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Tireotoxicose e fibrilação atrial: manejo inicial
Gabarito: letra D. A paciente apresenta tireotoxicose (TSH suprimido, T4 livre e T3 total elevados) com bócio multinodular e fibrilação atrial — a conduta imediata é prescrever metimazol (tireostático) e propranolol (betabloqueador) para controlar a síntese hormonal e os sintomas adrenérgicos, respectivamente. As demais opções são exames complementares ou procedimentos que não tratam a emergência clínica atual.
A tireotoxicose é o estado de excesso de hormônios tireoidianos circulantes, que pode ser causado por produção aumentada (hipertireoidismo) ou por liberação de hormônios pré-formados (tireoidite). No caso, a paciente tem bócio multinodular, TSH < 0,01, T4 livre e T3 total elevados, caracterizando hipertireoidismo. A fibrilação atrial é uma complicação cardiovascular comum e potencialmente grave da tireotoxicose, especialmente em idosos, e pode levar a fenômenos tromboembólicos. O tratamento da tireotoxicose com FA visa controlar rapidamente os sintomas e o ritmo cardíaco, além de reduzir a produção hormonal.
O metimazol é uma tionamida que inibe a peroxidase tireoidiana, bloqueando a síntese de novos hormônios. O propranolol, um betabloqueador não seletivo, é usado para aliviar os sintomas adrenérgicos (palpitações, taquicardia, tremor) e também reduz a conversão periférica de T4 em T3. A combinação é a terapia inicial padrão para tireotoxicose sintomática, especialmente quando há complicações como FA. A conduta não deve ser adiada para exames de imagem ou biópsia, pois o risco de eventos cardiovasculares é imediato.
A cintilografia com iodo radioativo (alternativa A) é útil para diferenciar as causas de tireotoxicose (ex.: doença de Graves com captação difusa aumentada vs. tireoidite com captação baixa), mas não é a próxima conduta em um paciente sintomático com FA. A ultrassonografia (B) avalia a morfologia dos nódulos, mas não define a função tireoidiana. Os autoanticorpos (C) ajudam a diagnosticar a etiologia autoimune (ex.: TRAb na doença de Graves), mas não tratam a emergência. A biópsia aspirativa (E) é indicada para nódulos suspeitos de malignidade, não para tireotoxicose aguda.
A distinção crucial é entre o diagnóstico etiológico e o manejo agudo. Em um paciente com tireotoxicose e FA, o tratamento imediato com tireostático e betabloqueador é prioritário. Os exames complementares podem ser realizados após a estabilização, para planejar o tratamento definitivo (radioiodo ou cirurgia). A banca explora a confusão entre investigar a causa e tratar a complicação aguda.
A cintilografia da tireoide com captação de iodo radioativo é um exame que avalia a função tireoidiana e a captação do iodo, sendo útil para diferenciar as causas de tireotoxicose (ex.: doença de Graves com captação difusa aumentada, bócio multinodular tóxico com captação heterogênea, tireoidite com captação baixa). Porém, não é a próxima conduta em um paciente com tireotoxicose sintomática e fibrilação atrial, pois não trata a emergência clínica. O exame pode ser realizado após o controle inicial dos sintomas, para planejar o tratamento definitivo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ultrassonografia da tireoide com Doppler avalia a morfologia dos nódulos, sua vascularização e a presença de características suspeitas de malignidade. No entanto, não fornece informações funcionais sobre a produção hormonal e não é o exame de primeira linha para tireotoxicose. Em um paciente com FA e tireotoxicose, a prioridade é o tratamento medicamentoso, não a avaliação morfológica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os autoanticorpos tireoidianos (TRAb, anti-TPO, anti-tireoglobulina) são úteis para diagnosticar a etiologia autoimune do hipertireoidismo, como a doença de Graves. Porém, não são a próxima conduta em um paciente com tireotoxicose sintomática e FA, pois não tratam a emergência. A dosagem de anticorpos pode ser feita posteriormente, para confirmar a causa e orientar o tratamento definitivo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A prescrição de metimazol e propranolol é a conduta imediata correta. O metimazol é um tireostático que bloqueia a síntese de novos hormônios tireoidianos, enquanto o propranolol é um betabloqueador que controla os sintomas adrenérgicos (taquicardia, palpitações) e reduz a conversão periférica de T4 em T3. Essa combinação é o tratamento inicial padrão para tireotoxicose sintomática, especialmente quando há complicações como fibrilação atrial, pois estabiliza o paciente e reduz o risco de eventos cardiovasculares.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A biópsia por aspiração com agulha fina (PAAF) de nódulo tireoidiano é indicada para avaliar nódulos suspeitos de malignidade, geralmente quando há características ultrassonográficas de risco (ex.: nódulo hipoecoico, microcalcificações, bordas irregulares). No caso, a paciente tem bócio multinodular sem nódulo dominante e apresenta tireotoxicose com FA, o que torna a PAAF inadequada como próxima conduta. A prioridade é o tratamento da tireotoxicose, não a investigação de malignidade.