Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Infarto agudo do miocárdio complicado por ruptura de músculo papilar

Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — IAM com supra de ST em parede inferior, choque cardiogênico, congestão pulmonar e sopro holossistólico novo no ápice com irradiação para axila — é a apresentação clássica da ruptura do músculo papilar (mais comumente o posteromedial, na vigência de infarto inferior), que causa insuficiência mitral aguda grave. As demais alternativas não explicam o conjunto de achados: a comunicação interventricular aguda também pode ocorrer no IAM, mas o sopro é paraesternal, não apical; a dissecção de aorta e a estenose aórtica crítica têm perfis clínicos distintos; e a insuficiência aórtica aguda cursa com sopro diastólico, não holossistólico.

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a necrose de cardiomiócitos por isquemia prolongada, na maioria das vezes consequência da ruptura de uma placa aterosclerótica com formação de trombo oclusivo em uma artéria coronária. No caso descrito, a elevação do segmento ST nas derivações inferiores (II, III e aVF) indica o território da artéria coronária direita (ou, menos frequentemente, da artéria circunflexa), que irriga a parede inferior do ventrículo esquerdo e, crucialmente, o músculo papilar posteromedial. Esse músculo papilar é o mais vulnerável à isquemia porque recebe sangue de uma única fonte arterial (geralmente um ramo da coronária direita), ao contrário do músculo papilar anterolateral, que tem dupla irrigação (ramos das artérias descendente anterior e circunflexa). Por isso, o infarto inferior tem risco particular de complicação por ruptura do músculo papilar, que leva à perda súbita do suporte da valva mitral e à insuficiência mitral aguda grave.

A insuficiência mitral aguda é uma emergência hemodinâmica: o sangue regurgita do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, elevando abruptamente a pressão no átrio esquerdo e, retrogradamente, nas veias pulmonares e capilares. Isso explica a dispneia intensa, a saturação de O₂ de 88% e as crepitações na metade superior de ambos os pulmões (edema agudo de pulmão). A queda do débito cardíaco efetivo para frente, associada à disfunção ventricular, leva ao choque cardiogênico, manifestado pela pressão arterial de 76 x 40 mmHg e taquicardia compensatória. O sopro holossistólico mais audível no ápice com irradiação para a axila esquerda é a assinatura auscultatória da regurgitação mitral: o jato regurgitante é dirigido para o átrio esquerdo, e o ápice é o foco de ausculta que melhor capta esse fluxo. A radiografia de tórax mostra congestão pulmonar com silhueta cardíaca de tamanho normal, um dado que ajuda a diferenciar a insuficiência mitral aguda da crônica: no quadro agudo, o átrio esquerdo não teve tempo de dilatar, então o coração não está aumentado.

A distinção central que a questão explora é entre as complicações mecânicas do IAM: ruptura de músculo papilar (insuficiência mitral aguda) e comunicação interventricular (CIV) aguda (ruptura do septo interventricular). Ambas ocorrem na primeira semana pós-IAM, ambas cursam com sopro sistólico novo e choque, mas os achados auscultatórios e a localização do sopro as separam:

A pegadinha da banca está em oferecer a comunicação interventricular aguda como alternativa, pois é a outra complicação mecânica clássica do IAM que também gera sopro sistólico novo e choque. O candidato que memoriza apenas "sopro novo + choque pós-IAM = complicação mecânica" pode cair na armadilha. A chave é a localização e a irradiação do sopro: apical com irradiação axilar aponta para regurgitação mitral (ruptura de papilar), enquanto paraesternal apontaria para CIV. Além disso, o território inferior do infarto favorece fortemente a ruptura do músculo papilar posteromedial.

Guarde o par sopro apical + IAM inferior = ruptura de músculo papilar versus sopro paraesternal + IAM anterior = CIV aguda: é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A comunicação interventricular aguda é uma complicação mecânica do IAM, mas o sopro característico é holossistólico em borda esternal esquerda baixa, frequentemente acompanhado de frêmito, e não no ápice com irradiação para a axila. Além disso, a CIV aguda é mais comum após infarto anterior (ruptura do septo interventricular), enquanto o caso apresenta infarto inferior. O sopro apical com irradiação axilar é a marca da regurgitação mitral, não do shunt ventricular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dissecção aguda de aorta pode causar dor torácica intensa e súbita, frequentemente descrita como dilacerante e com irradiação para o dorso, além de poder cursar com sopro de insuficiência aórtica (diastólico) e assimetria de pulsos. No entanto, não explica o sopro holossistólico apical, a congestão pulmonar com silhueta cardíaca normal, nem a elevação de ST em derivações inferiores (que indica IAM). O quadro descrito é de síndrome coronariana aguda complicada, não de dissecção aórtica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica aguda (por exemplo, por endocardite ou dissecção) produz um sopro diastólico decrescente, audível em foco aórtico acessório (borda esternal esquerda), e não um sopro holossistólico apical. Além disso, o ECG com supra de ST inferior e o sopro com irradiação axilar não se encaixam no diagnóstico de insuficiência aórtica aguda. A congestão pulmonar e o choque podem ocorrer, mas a causa do sopro seria outra.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ruptura do músculo papilar (mais frequentemente o posteromedial) é uma complicação mecânica do IAM inferior que leva à insuficiência mitral aguda grave. O sopro holossistólico no ápice com irradiação para a axila esquerda é a manifestação auscultatória clássica da regurgitação mitral. O quadro de choque cardiogênico (PA 76 x 40 mmHg), edema agudo de pulmão (crepitações, SpO₂ 88%, congestão na radiografia) e silhueta cardíaca normal (porque o átrio esquerdo não teve tempo de dilatar) completa o diagnóstico. O ECG com supra de ST inferior aponta para o território da coronária direita, que irriga o músculo papilar posteromedial, tornando-o vulnerável à ruptura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose aórtica crítica produz um sopro sistólico de ejeção (mesossistólico, em diamante) no foco aórtico, com irradiação para as carótidas, e não um sopro holossistólico apical com irradiação axilar. Além disso, a estenose aórtica é uma doença crônica e degenerativa, não uma complicação aguda de IAM. O quadro de choque e congestão pulmonar com ECG de supra de ST inferior é típico de IAM complicado, não de estenose aórtica crítica isolada.

Gabarito: letra D — ruptura do músculo papilar, causando insuficiência mitral aguda grave em paciente com IAM inferior complicado por choque cardiogênico e edema agudo de pulmão.