Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Tromboembolismo venoso: tratamento da embolia pulmonar aguda

Gabarito: letra A. O paciente tem embolia pulmonar (EP) segmentar aguda, com trombo em veia femoral esquerda, mas está hemodinamicamente estável, sem disfunção de ventrículo direito (ecocardiograma, troponina e BNP normais) e com função renal preservada (creatinina 1,0 mg/dL). Nesse cenário, a melhor estratégia é a anticoagulação plena com anticoagulante oral direto (DOAC), e a apixabana na dose de 10 mg VO 2x/dia por 7 dias, seguida de 5 mg VO 2x/dia, é o esquema aprovado e recomendado pelas diretrizes para o tratamento da TVP/EP aguda. As demais alternativas apresentam erros de dose, de indicação ou de sequência terapêutica.

O tromboembolismo venoso (TEV) engloba a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), que são manifestações da mesma doença. O tratamento agudo tem como objetivo impedir a extensão do trombo, prevenir a recorrência e reduzir a mortalidade. A base do tratamento é a anticoagulação, que pode ser feita com heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular), fondaparinux ou, mais recentemente, com os anticoagulantes orais diretos (DOACs), que incluem a apixabana, a rivaroxabana, a dabigatrana e a edoxabana.

A escolha do anticoagulante depende de vários fatores: estabilidade hemodinâmica, função renal, função hepática, risco de sangramento, interações medicamentosas e preferência do paciente. Em pacientes estáveis, sem contraindicações, os DOACs são preferidos em relação à varfarina, pois não exigem monitorização laboratorial frequente, têm menos interações alimentares e medicamentosas e apresentam menor risco de sangramento intracraniano. A apixabana e a rivaroxabana têm a vantagem de não necessitarem de heparina de ponte, pois são iniciadas diretamente na dose de ataque. A dabigatrana e a edoxabana, por outro lado, exigem um período inicial de pelo menos 5 dias com heparina ou fondaparinux antes de serem iniciadas.

No caso apresentado, o paciente tem EP segmentar, estável, com função renal normal (creatinina 1,0 mg/dL, o que sugere um clearance de creatinina provavelmente > 50 mL/min, embora não calculado), sem contraindicações aparentes. A apixabana é uma excelente opção, pois pode ser iniciada imediatamente, sem necessidade de ponte com heparina, e tem um esquema posológico fixo: 10 mg VO 2x/dia por 7 dias, seguido de 5 mg VO 2x/dia. Esse é exatamente o esquema da alternativa A.

A alternativa B (dabigatrana 150 mg VO 2x/dia) está incorreta porque a dabigatrana, para o tratamento de TEV, deve ser iniciada após pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral (heparina ou fondaparinux). Iniciar dabigatrana isoladamente, sem a fase inicial com heparina, não é a conduta recomendada. Além disso, a dose de 150 mg 2x/dia é a dose de manutenção, mas a falta da fase inicial com heparina torna a alternativa incorreta.

A alternativa C (rivaroxabana 20 mg VO 1x/dia) está incorreta porque, para o tratamento agudo de TEV, a rivaroxabana deve ser iniciada na dose de 15 mg VO 2x/dia por 21 dias, seguida de 20 mg VO 1x/dia. A dose de 20 mg 1x/dia é a dose de manutenção, mas não a dose inicial. Iniciar diretamente com 20 mg 1x/dia não é o esquema aprovado.

A alternativa D (enoxaparina 1 mg/kg SC 1x/dia seguida de varfarina) está incorreta por dois motivos. Primeiro, a dose de enoxaparina para tratamento de TEV é de 1 mg/kg SC 2x/dia (ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia), e não 1 mg/kg 1x/dia. Segundo, a varfarina é uma opção válida, mas os DOACs são preferidos em pacientes elegíveis, como este, por serem mais práticos e seguros. Além disso, a alternativa não menciona a necessidade de sobreposição entre a enoxaparina e a varfarina por pelo menos 5 dias, até que a RNI atinja a faixa terapêutica.

A alternativa E (enoxaparina 1 mg/kg SC 2x/dia por 2 dias, depois edoxabana 30 mg 1x/dia) está incorreta por dois motivos. Primeiro, a edoxabana deve ser iniciada após pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral, e não após apenas 2 dias. Segundo, a dose de edoxabana de 30 mg 1x/dia é a dose reduzida para pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 50 mL/min, peso ≤ 60 kg ou uso concomitante de certos inibidores da glicoproteína-P. O paciente tem creatinina de 1,0 mg/dL, o que sugere função renal normal, e não há informação de peso baixo, portanto a dose padrão seria de 60 mg 1x/dia. A dose de 30 mg seria inadequada neste caso.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A apixabana é um anticoagulante oral direto (inibidor do fator Xa) aprovado para o tratamento de TEV. O esquema recomendado é: 10 mg VO 2x/dia por 7 dias, seguido de 5 mg VO 2x/dia. Este esquema é o que está descrito na alternativa A. O paciente é elegível para DOAC, pois está hemodinamicamente estável, sem disfunção renal significativa e sem contraindicações. A apixabana pode ser iniciada imediatamente, sem necessidade de heparina de ponte, o que simplifica o tratamento e reduz o tempo de internação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dabigatrana é um inibidor direto da trombina, aprovado para o tratamento de TEV, mas com uma particularidade: deve ser iniciada após pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral (heparina não fracionada ou de baixo peso molecular). A alternativa B propõe iniciar dabigatrana 150 mg VO 2x/dia diretamente, sem a fase inicial com heparina, o que não é a conduta recomendada pelas diretrizes. A dose de 150 mg 2x/dia é a dose de manutenção, mas a falta da fase inicial com heparina torna a alternativa incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A rivaroxabana é um inibidor do fator Xa, aprovado para o tratamento de TEV, mas o esquema posológico é diferente do proposto na alternativa C. Para o tratamento agudo, a rivaroxabana deve ser iniciada na dose de 15 mg VO 2x/dia por 21 dias, seguida de 20 mg VO 1x/dia. A alternativa C propõe iniciar diretamente com 20 mg VO 1x/dia, o que não é o esquema aprovado. A dose de 20 mg 1x/dia é a dose de manutenção, mas a falta da dose de ataque de 15 mg 2x/dia torna a alternativa incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D propõe enoxaparina 1 mg/kg SC 1x/dia, seguida de varfarina. Há dois erros: primeiro, a dose de enoxaparina para tratamento de TEV é de 1 mg/kg SC 2x/dia (ou 1,5 mg/kg SC 1x/dia), e não 1 mg/kg 1x/dia. Segundo, embora a varfarina seja uma opção válida, os DOACs são preferidos em pacientes elegíveis, como este, por serem mais práticos e seguros. Além disso, a alternativa não menciona a necessidade de sobreposição entre a enoxaparina e a varfarina por pelo menos 5 dias, até que a RNI atinja a faixa terapêutica de 2,0 a 3,0.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E propõe enoxaparina 1 mg/kg SC 2x/dia por 2 dias, depois edoxabana 30 mg 1x/dia. Há dois erros: primeiro, a edoxabana deve ser iniciada após pelo menos 5 dias de anticoagulação parenteral, e não após apenas 2 dias. Segundo, a dose de edoxabana de 30 mg 1x/dia é a dose reduzida para pacientes com clearance de creatinina entre 15 e 50 mL/min, peso ≤ 60 kg ou uso concomitante de certos inibidores da glicoproteína-P. O paciente tem creatinina de 1,0 mg/dL, o que sugere função renal normal, e não há informação de peso baixo, portanto a dose padrão seria de 60 mg 1x/dia. A dose de 30 mg seria inadequada neste caso.

Gabarito: letra A