Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Doença de Parkinson: flutuações motoras e conduta terapêutica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta flutuações motoras do tipo wearing-off (retorno dos sintomas antes da próxima dose) e discinesias de pico de dose, apesar do uso otimizado de levodopa e agonista dopaminérgico. Nesse cenário, com boa resposta à levodopa e sem contraindicações, a melhor conduta é encaminhar para avaliação de estimulação cerebral profunda (ECP), conforme as diretrizes atuais para o manejo de complicações motoras avançadas da doença de Parkinson.

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva, caracterizada pela perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra, levando a sintomas motores clássicos como tremor de repouso, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural. O tratamento sintomático é baseado principalmente na reposição de dopamina, sendo a levodopa o fármaco mais eficaz. No entanto, com a progressão da doença e o uso crônico de levodopa, surgem as complicações motoras, que são flutuações na resposta ao medicamento. As duas principais são o wearing-off (encurtamento da duração do efeito de cada dose, com retorno dos sintomas antes da próxima administração) e o fenômeno on-off (alternância imprevisível entre períodos de boa resposta e períodos de acinesia). Além disso, podem ocorrer discinesias, que são movimentos involuntários, geralmente coreicos, que podem aparecer no pico de ação da dose (discinesia de pico de dose) ou em outros momentos.

O manejo das flutuações motoras envolve várias estratégias. Inicialmente, pode-se otimizar o esquema de levodopa, como fracionar as doses, usar formulações de liberação controlada ou adicionar inibidores da COMT (como entacapona) ou inibidores da MAO-B (como selegilina ou rasagilina). Os agonistas dopaminérgicos também podem ser ajustados. No entanto, quando essas medidas não são suficientes ou quando as flutuações são graves e impactam a qualidade de vida, a estimulação cerebral profunda (ECP) do núcleo subtalâmico ou do globo pálido interno torna-se uma opção terapêutica importante. A ECP é indicada para pacientes com doença de Parkinson idiopática, com boa resposta prévia à levodopa, sem comprometimento cognitivo significativo e sem comorbidades psiquiátricas graves. Ela é eficaz no controle das flutuações motoras, das discinesias e do tremor, melhorando a qualidade de vida.

No caso apresentado, a paciente já está em uso de levodopa em doses frequentes (a cada 2 horas) e pramipexol, um agonista dopaminérgico. Apesar disso, ela apresenta wearing-off (sintomas retornam 15-20 minutos antes da próxima dose) e discinesias de pico de dose. As alternativas medicamentosas (A, C, D, E) poderiam ser consideradas, mas a paciente já está em um esquema otimizado e as flutuações persistem. A troca de formulações ou a adição de outros medicamentos pode trazer benefício limitado. A ECP, por sua vez, é uma opção cirúrgica eficaz para esse perfil de paciente, que tem boa resposta à levodopa (faz atividades quase normalmente no pico) e apresenta complicações motoras que incomodam. Portanto, a melhor conduta é encaminhar para avaliação de ECP.

A decisão entre as alternativas medicamentosas e a ECP depende da gravidade das flutuações, da resposta à levodopa, da idade, da cognição e das comorbidades. Neste caso, a paciente é jovem (46 anos), tem boa resposta à levodopa e as flutuações são significativas, o que favorece a indicação de ECP. As opções medicamentosas (A, C, D, E) são mais adequadas para flutuações leves a moderadas ou como tentativa inicial, mas não são a melhor conduta quando o esquema já está otimizado e as flutuações persistem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Adicionar selegilina (inibidor da MAO-B) pode ser uma opção para prolongar o efeito da levodopa e reduzir o wearing-off. No entanto, a paciente já está em uso de pramipexol e levodopa em doses frequentes, e a adição de selegilina pode não ser suficiente para controlar as flutuações graves. Além disso, a selegilina pode potencializar os efeitos dopaminérgicos e aumentar o risco de discinesias. A melhor conduta, nesse cenário, é considerar a ECP, que é mais eficaz para flutuações avançadas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estimulação cerebral profunda (ECP) é indicada para pacientes com doença de Parkinson idiopática, com boa resposta à levodopa, que apresentam flutuações motoras e discinesias significativas, apesar do tratamento medicamentoso otimizado. A paciente preenche esses critérios: tem 46 anos, boa resposta à levodopa (faz atividades quase normalmente no pico), apresenta wearing-off e discinesias de pico de dose que incomodam. Portanto, o encaminhamento para avaliação de ECP é a melhor conduta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Trocar o pramipexol de liberação rápida pela formulação de liberação prolongada pode ajudar a reduzir as flutuações motoras, proporcionando níveis mais estáveis do agonista. No entanto, a paciente já está em uso de pramipexol e levodopa em doses frequentes, e as flutuações persistem. A troca da formulação do pramipexol pode não ser suficiente para controlar as flutuações graves, e a ECP é uma opção mais eficaz nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Trocar a levodopa/carbidopa de liberação imediata pela formulação de liberação controlada pode prolongar o efeito de cada dose e reduzir o wearing-off. No entanto, a paciente já está em uso de levodopa a cada 2 horas, o que sugere que a otimização da dose já foi tentada. A formulação de liberação controlada pode não ser suficiente para controlar as flutuações graves, e a ECP é uma opção mais eficaz.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar a levodopa/carbidopa para stalevo (levodopa/carbidopa + entacapona) pode prolongar o efeito da levodopa, reduzindo o wearing-off. No entanto, a paciente já está em uso de levodopa em doses frequentes e pramipexol, e as flutuações persistem. A adição de entacapona pode não ser suficiente para controlar as flutuações graves, e a ECP é uma opção mais eficaz.

Gabarito: letra B