Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica e Síndrome do Choque Tóxico: Diagnóstico Diferencial

Gabarito: letra B. A principal hipótese diagnóstica é a síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS), e a biópsia de pele deve mostrar infiltrados neutrofílicos, edema subepidérmico e pústulas subcórneas. A paciente apresenta febre, erupção cutânea difusa eritematosa com pústulas, sensibilidade dolorosa da pele, hipotensão e taquicardia, além de elevação de transaminases, quadro que se desenvolve após uso de amoxicilina/clavulanato, um antibiótico β-lactâmico. A SSSS é causada por toxinas esfoliativas produzidas por Staphylococcus aureus, que clivam a desmogleína-1, levando à formação de bolhas e descamação na camada subcórnea da epiderme.

A síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS) é uma doença bolhosa aguda causada por toxinas esfoliativas (ETA e ETB) produzidas por Staphylococcus aureus do fagotipo II. Essas toxinas atuam como serino-proteases que clivam a desmogleína-1, uma proteína de adesão intercelular presente na camada granulosa da epiderme. Essa clivagem leva à perda de coesão entre os queratinócitos, resultando na formação de bolhas subcórneas e na descamação característica da doença. A SSSS afeta principalmente recém-nascidos e crianças menores de 5 anos, mas pode ocorrer em adultos, especialmente naqueles com insuficiência renal ou imunossupressão, pois a excreção das toxinas é prejudicada.

O quadro clínico da SSSS inicia-se com febre, irritabilidade e eritema difuso, que evolui rapidamente para a formação de bolhas flácidas e pústulas, com sensibilidade dolorosa da pele. O sinal de Nikolsky é positivo, ou seja, a pele descola com leve fricção. A descamação ocorre em grandes áreas, dando à pele uma aparência de escaldadura. Diferentemente da síndrome do choque tóxico (SST), a SSSS geralmente não causa disfunção orgânica grave, embora possa ocorrer hipotensão e taquicardia em casos mais graves, como na paciente descrita. O diagnóstico é clínico, mas a biópsia de pele é útil para confirmar, mostrando a clivagem subcórnea, com infiltrado neutrofílico e edema subepidérmico.

A SST, por outro lado, é causada por toxinas superantigênicas (TSST-1 ou enterotoxinas) produzidas por Staphylococcus aureus ou Streptococcus pyogenes. Essas toxinas ativam uma grande quantidade de linfócitos T, levando a uma liberação maciça de citocinas, o que causa febre, hipotensão, disfunção orgânica múltipla e erupção cutânea eritrodérmica, que evolui com descamação, principalmente em palmas e plantas. A SST é uma emergência médica, com alta mortalidade, e o tratamento envolve suporte hemodinâmico, antibióticos e, em alguns casos, imunoglobulina intravenosa. A biópsia de pele na SST mostra infiltrado linfocítico e necrose epidérmica, não sendo característica a presença de pústulas subcórneas.

A erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) é uma reação de hipersensibilidade grave a medicamentos, que ocorre geralmente 2 a 6 semanas após o início do fármaco. Caracteriza-se por febre, erupção cutânea, linfadenopatia, eosinofilia e envolvimento de órgãos internos, como fígado, rins e pulmões. A biópsia de pele mostra infiltrado linfocítico com eosinófilos, e não pústulas subcórneas. A paciente em questão desenvolveu o quadro apenas 3 dias após o início do antibiótico, o que é um período mais curto do que o usual para DRESS, e a ausência de eosinofilia no leucograma (diferencial normal) torna essa hipótese menos provável.

A estrongiloidíase é uma infecção parasitária causada por Strongyloides stercoralis, que pode se disseminar em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles em uso de corticosteroides. A colite associada a antibióticos, geralmente causada por Clostridium difficile, ocorre após o uso de antibióticos, mas o quadro clínico é de diarreia, dor abdominal e febre, sem a erupção cutânea característica. A paciente apresenta uma erupção cutânea difusa com pústulas, o que não é típico dessas condições. O teste cutâneo de penicilina é útil para avaliar alergia à penicilina, mas não é relevante no diagnóstico da SSSS, que é uma doença mediada por toxinas bacterianas, não por hipersensibilidade ao antibiótico.

A principal hipótese diagnóstica é a SSSS, e a alternativa B descreve corretamente os achados histopatológicos da biópsia de pele. A alternativa A sugere SST, mas a biópsia de pele na SST não mostra pústulas subcórneas. A alternativa C sugere DRESS, mas a ausência de eosinofilia e o curto período de latência tornam essa hipótese menos provável. A alternativa D sugere estrongiloidíase e colite associada a antibióticos, mas o quadro cutâneo não é compatível. A alternativa E sugere teste cutâneo de penicilina, que não é relevante para o diagnóstico de SSSS.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome do choque tóxico (SST) é causada por toxinas superantigênicas e apresenta-se com febre, hipotensão, erupção cutânea eritrodérmica e disfunção orgânica múltipla. No entanto, a biópsia de pele na SST mostra infiltrado linfocítico e necrose epidérmica, não pústulas subcórneas. A paciente apresenta pústulas, que são características da SSSS, não da SST. Além disso, a SST geralmente está associada a focos de infecção estafilocócica ou estreptocócica, como tampões vaginais, feridas cirúrgicas ou infecções de pele, o que não é descrito no caso.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia de pele na SSSS mostra clivagem subcórnea, com formação de pústulas subcórneas, infiltrado neutrofílico e edema subepidérmico. Esses achados são característicos da doença e ajudam a diferenciá-la de outras condições bolhosas, como a SST e o pênfigo. A clivagem ocorre na camada granulosa, devido à ação das toxinas esfoliativas sobre a desmogleína-1, e o infiltrado inflamatório é predominantemente neutrofílico, refletindo a resposta aguda à toxina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A erupção cutânea medicamentosa com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS) é uma reação de hipersensibilidade grave que ocorre geralmente 2 a 6 semanas após o início do medicamento. A paciente desenvolveu o quadro apenas 3 dias após o início da amoxicilina/clavulanato, o que é um período mais curto do que o usual. Além disso, o leucograma mostra diferencial normal, sem eosinofilia, o que torna o diagnóstico de DRESS menos provável. A biópsia de pele na DRESS mostra infiltrado linfocítico com eosinófilos, não pústulas subcórneas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estrongiloidíase disseminada e a colite associada a antibióticos (por Clostridium difficile) são complicações que podem ocorrer após o uso de antibióticos, mas o quadro clínico é diferente. A estrongiloidíase disseminada ocorre em pacientes imunossuprimidos e pode causar dor abdominal, diarreia e sintomas respiratórios, mas não causa erupção cutânea com pústulas. A colite associada a antibióticos causa diarreia, dor abdominal e febre, mas também não causa o quadro cutâneo descrito. A paciente apresenta uma erupção cutânea difusa com pústulas, que é característica da SSSS, não dessas condições.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste cutâneo de penicilina é utilizado para avaliar alergia à penicilina, mas não é relevante no diagnóstico da SSSS. A SSSS é causada por toxinas bacterianas, não por uma reação de hipersensibilidade ao antibiótico. A paciente desenvolveu a doença após o uso de amoxicilina/clavulanato, mas isso não indica alergia à penicilina; a infecção estafilocócica que causou a SSSS pode ter ocorrido independentemente do uso do antibiótico. O teste cutâneo de penicilina seria útil se houvesse suspeita de alergia ao medicamento, mas não é o caso.

A SSSS é uma doença grave que requer tratamento imediato com antibióticos anti-estafilocócicos, como oxacilina ou cefalosporinas de primeira geração, além de suporte hidroeletrolítico e cuidados com a pele. O prognóstico é bom em crianças, mas pode ser reservado em adultos com comorbidades. O diagnóstico precoce e o tratamento adequado são essenciais para reduzir a morbimortalidade.

Gabarito: letra B