Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Pneumonia eosinofílica aguda (PEA) induzida por daptomicina

Gabarito: letra C. O paciente apresenta o quadro clássico de pneumonia eosinofílica aguda (PEA) induzida por daptomicina — início agudo de febre e dispneia cerca de 2 semanas após o início do antibiótico, insuficiência respiratória hipoxêmica, infiltrados pulmonares bilaterais e, decisivamente, 29% de eosinófilos no lavado broncoalveolar (LBA). O tratamento de escolha é a suspensão do fármaco e o uso de corticosteroides, que promovem rápida resolução do quadro. As demais alternativas propõem condutas incorretas ou desnecessárias.

A pneumonia eosinofílica aguda é uma doença pulmonar intersticial caracterizada pelo acúmulo de eosinófilos nos alvéolos e no interstício pulmonar, levando a insuficiência respiratória aguda. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico e laboratorial, sendo o LBA o exame-chave: a presença de mais de 25% de eosinófilos no diferencial do citológico é um dos critérios diagnósticos. No caso, o paciente tem 29%, o que confirma a eosinofilia alveolar. A daptomicina é um antibiótico lipopeptídico usado contra bactérias gram-positivas resistentes, como o Enterococcus resistente à vancomicina (VRE), e é uma causa bem documentada de PEA, especialmente quando usada em doses mais altas. O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas acredita-se que envolva uma reação de hipersensibilidade do tipo imunológica, que pode ocorrer mesmo sem eosinofilia periférica — o que invalida a alternativa E.

O tratamento da PEA induzida por fármacos consiste em suspender o agente causador e administrar corticosteroides sistêmicos (como metilprednisolona ou prednisona). A resposta costuma ser dramática, com melhora clínica e radiológica em poucos dias. Não há necessidade de biópsia pulmonar para confirmar o diagnóstico, pois os critérios clínicos, radiológicos e do LBA são suficientes. Também não se deve desafiar novamente o paciente com a daptomicina, pois isso poderia desencadear uma reação mais grave. E, como a causa é medicamentosa, não há indicação de terapia antiparasitária com ivermectina ou tiabendazol, que seriam consideradas se houvesse suspeita de parasitose — mas o contexto clínico (uso recente de daptomicina) aponta claramente para a etiologia farmacológica.

A distinção mais importante neste caso é entre a PEA e outras causas de infiltrados pulmonares com eosinofilia, como as parasitoses (que cursam com eosinofilia periférica e história epidemiológica compatível) e a pneumonia eosinofílica crônica (que tem evolução mais arrastada). A ausência de eosinofilia periférica não exclui o diagnóstico de PEA, pois a eosinofilia pode estar presente apenas no LBA. A banca explora exatamente essa confusão na alternativa E. Outra pegadinha é a alternativa D, que sugere biópsia pulmonar — um procedimento invasivo e desnecessário quando o LBA já confirma o diagnóstico. A alternativa A, que propõe o re-desafio com daptomicina, é perigosa e antiética, pois poderia causar uma reação mais grave. A alternativa B, com antiparasitários, não tem fundamento no quadro clínico apresentado.

Guarde o critério decisivo: diante de um paciente em uso de daptomicina que desenvolve insuficiência respiratória aguda com infiltrados bilaterais e eosinofilia no LBA (>25%), o diagnóstico é PEA induzida pelo fármaco, e a conduta é suspender o antibiótico e iniciar corticosteroides. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O re-desafio com daptomicina é uma conduta perigosa e contraindicada. Se o paciente já desenvolveu uma reação de hipersensibilidade grave (PEA), a reexposição ao fármaco pode desencadear uma resposta ainda mais intensa, potencialmente fatal. O diagnóstico de PEA induzida por daptomicina já está bem estabelecido pelos critérios clínicos e do LBA, não havendo necessidade de confirmação por reexposição. A conduta correta é a suspensão definitiva do fármaco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A terapia empírica com ivermectina ou tiabendazol é indicada para o tratamento de parasitoses intestinais ou sistêmicas, como estrongiloidíase. No entanto, o quadro clínico do paciente — início agudo após uso de daptomicina, infiltrados bilaterais e eosinofilia alveolar — é altamente sugestivo de PEA induzida por fármaco, e não de parasitose. Não há história epidemiológica ou outros sinais que justifiquem o uso de antiparasitários. A conduta correta é suspender a daptomicina e iniciar corticosteroides.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento da PEA induzida por daptomicina consiste na suspensão do fármaco e na administração de corticosteroides sistêmicos. Os corticosteroides (como metilprednisolona ou prednisona) suprimem a resposta inflamatória eosinofílica e promovem rápida resolução do quadro clínico e radiológico. A resposta ao tratamento costuma ser dramática, com melhora em poucos dias. Esta é a conduta padrão-ouro para PEA induzida por medicamentos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia pulmonar não é necessária para confirmar o diagnóstico de PEA induzida por daptomicina. O diagnóstico é feito com base em critérios clínicos (início agudo, febre, dispneia), radiológicos (infiltrados bilaterais) e laboratoriais (eosinofilia no LBA >25%). A broncoscopia com LBA já foi realizada e confirmou a eosinofilia alveolar, sendo suficiente para o diagnóstico. A biópsia pulmonar é um procedimento invasivo, com riscos de complicações, e só seria considerada em casos de dúvida diagnóstica após investigação não invasiva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ausência de eosinofilia periférica não exclui o diagnóstico de PEA induzida por daptomicina. A eosinofilia pode estar presente apenas no LBA, sem se refletir no sangue periférico, especialmente em casos agudos. O critério diagnóstico essencial é a eosinofilia alveolar, que está presente no paciente (29% no LBA). Portanto, o paciente preenche sim os critérios para PEA, e a alternativa está incorreta ao afirmar o contrário.

Gabarito: letra C