Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Sífilis ocular em paciente com HIV: neuroinvestigação obrigatória

Gabarito: letra C. Em paciente com HIV, contagem de CD4+ < 100 células/mm³ e panuveíte com VDRL reagente em título alto (1:128), a conduta é realizar punção lombar e pesquisar VDRL no líquor — mesmo na ausência de sintomas neurológicos — porque a sífilis ocular é considerada neurossífilis e exige estadiamento do sistema nervoso central antes de qualquer tratamento. A base está no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para manejo do HIV em adultos, que indica punção lombar para pesquisa de neurossífilis independentemente do estágio clínico quando há sintomas oftalmológicos.

A sífilis ocular é uma manifestação da sífilis que pode ocorrer em qualquer estágio da doença, mas assume gravidade particular em pacientes imunossuprimidos, especialmente aqueles com HIV e contagem de CD4+ baixa. O olho é uma extensão do sistema nervoso central — a retina e o nervo óptico são tecido neural — e, por isso, a sífilis ocular é classicamente classificada como neurossífilis, mesmo quando o paciente não apresenta sintomas neurológicos clássicos como cefaleia, déficits focais ou alterações cognitivas. Essa é a razão pela qual a simples presença de uveíte em um paciente com sífilis reativa já é indicação formal de investigação do líquor.

O raciocínio clínico começa pela interpretação dos dados: o paciente tem HIV com imunossupressão avançada (CD4+ de 58 células/mm³, bem abaixo do limiar de 100), carga viral elevada e VDRL reagente com título alto (1:128), o que sugere sífilis ativa. A panuveíte unilateral é a manifestação ocular. Nesse cenário, o diagnóstico de sífilis ocular é provável, mas o tratamento não pode ser iniciado sem antes saber se há comprometimento do sistema nervoso central — porque a neurossífilis exige esquema terapêutico diferente (penicilina G cristalina intravenosa por 14 dias) e o acompanhamento do VDRL no líquor para avaliar resposta. A punção lombar, portanto, não é um passo opcional: é o próximo passo obrigatório para estadiar a doença.

O PCDT do Ministério da Saúde é explícito ao listar as indicações de punção lombar para pesquisa de neurossífilis, independentemente do estágio clínico da sífilis. O quadro de indicações inclui a presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos, evidência de sífilis terciária ativa e falha ao tratamento clínico. O paciente do enunciado se enquadra exatamente na primeira hipótese: tem sintoma oftalmológico (panuveíte). Além disso, o protocolo destaca que o VDRL é o único teste não treponêmico que pode ser utilizado em amostra de líquido cefalorraquidiano, e que o VDRL reagente no líquor é o teste mais específico para sífilis, embora tenha baixa sensibilidade (30% a 70%) — o que reforça a necessidade de interpretar o resultado em conjunto com a celularidade e a proteinorraquia.

A distinção que decide esta questão é entre tratar a sífilis ocular como doença localizada e tratá-la como possível neurossífilis. A alternativa D (tratar com penicilina G intravenosa) parece atraente porque a sífilis ocular é neurossífilis e o tratamento seria o mesmo — mas ela está errada por ser prematura: o tratamento só deve ser iniciado após a punção lombar, que confirma ou afasta o comprometimento do SNC e define o esquema e o seguimento. A alternativa E (ceftriaxona ambulatorial) é duplamente errada: a ceftriaxona é uma alternativa à penicilina em casos de alergia, mas não é a primeira escolha, e o tratamento da neurossífilis não pode ser feito ambulatorialmente — exige internação para penicilina intravenosa. A alternativa B (mapeamento de retina para citomegalovirose) confunde o diagnóstico: a panuveíte com VDRL reagente em título alto já aponta fortemente para sífilis, e a investigação de CMV seria considerada em outras circunstâncias, não como próximo passo diante de um VDRL positivo. A alternativa A (vitrectomia) é um procedimento cirúrgico sem indicação neste contexto — a panuveíte sifilítica é tratada clinicamente, não cirurgicamente.

Guarde a sequência lógica: diagnóstico de sífilis ocular → punção lombar para estadiar neurossífilis → tratamento conforme o resultado do líquor. É exatamente nessa ordem que as alternativas se separam: a letra C é o passo intermediário obrigatório, e as demais ou pulam esse passo (D), ou tratam de outro diagnóstico (B), ou propõem condutas inadequadas (A e E).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vitrectomia é um procedimento cirúrgico indicado para tratar opacidades vítreas persistentes, tração retiniana ou hemorragia vítrea — não é o tratamento da panuveíte sifilítica. A uveíte por sífilis responde ao tratamento antibiótico sistêmico, e a cirurgia não tem papel no manejo inicial. A alternativa confunde o manejo de complicações oculares cirúrgicas com o tratamento da doença infecciosa de base.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O mapeamento de retina para citomegalovirose (CMV) seria considerado em paciente com HIV e CD4+ muito baixo, mas a panuveíte com VDRL reagente em título alto (1:128) já estabelece a forte suspeita de sífilis ocular. A retinopatia por CMV tipicamente se apresenta como retinite necrosante com aspecto de "queijo e ketchup", não como panuveíte, e a investigação de CMV não é o próximo passo quando há um teste sorológico positivo para sífilis. A alternativa desvia o foco do diagnóstico provável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção lombar com pesquisa de VDRL no líquor é o próximo passo obrigatório. O PCDT do Ministério da Saúde indica punção lombar para pesquisa de neurossífilis independentemente do estágio clínico quando há sintomas oftalmológicos — e a panuveíte é exatamente isso. O VDRL é o único teste não treponêmico que pode ser utilizado no líquor, e o resultado define se o paciente tem neurossífilis confirmada, o que determina o esquema terapêutico (penicilina G cristalina intravenosa por 14 dias) e o seguimento com VDRL liquórico seriado. A ausência de sintomas neurológicos não afasta a necessidade da punção — a sífilis ocular é, por definição, uma forma de neurossífilis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A penicilina G intravenosa é, de fato, o tratamento da neurossífilis — e a sífilis ocular é neurossífilis. Porém, a alternativa está errada por ser prematura: o tratamento não deve ser iniciado antes da punção lombar, que confirma o diagnóstico de neurossífilis e estabelece o baseline do VDRL no líquor para monitoramento da resposta. A conduta correta é primeiro estadiar o SNC, depois tratar. A alternativa pula o passo diagnóstico essencial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ceftriaxona pode ser uma alternativa à penicilina em pacientes com alergia comprovada, mas não é a primeira escolha e não pode ser usada ambulatorialmente no tratamento da neurossífilis. O tratamento padrão da neurossífilis exige penicilina G cristalina intravenosa, administrada em ambiente hospitalar, por 14 dias. A alternativa erra tanto na escolha do antibiótico quanto na via de administração e no local de tratamento.

Gabarito: letra C — realizar a punção lombar e pedir o VDRL no líquor é o próximo melhor passo no tratamento desse paciente.