Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Gota: tratamento de longo prazo e escolha do urato-redutor

Gabarito: letra D. O paciente tem gota crônica com múltiplas crises anuais, indicação clara de terapia urato-redutora, mas é portador do alelo HLA-B*5801, o que contraindica o alopurinol (risco de síndrome de hipersensibilidade grave). A melhor opção entre as alternativas é a probenecida, um uricosúrico adequado para pacientes com função renal preservada (TFG 66 mL/min/1,73 m²) e sem nefrolitíase. A lesinurade, embora seja uma alternativa válida, não está disponível no Brasil, o que a torna uma opção menos prática; a aspirina em baixa dose, apesar de elevar discretamente o urato, não deve ser descontinuada pelo benefício cardiovascular.

A gota é uma artropatia por deposição de cristais de urato monossódico, que se manifesta por crises agudas recorrentes, podendo evoluir para tofos e artropatia crônica. O tratamento de longo prazo visa reduzir o urato sérico abaixo do ponto de saturação (geralmente < 6 mg/dL), prevenindo novas crises e complicações. A escolha do agente urato-redutor deve considerar a função renal, a presença de nefrolitíase, o risco de hipersensibilidade e a disponibilidade do medicamento.

O alopurinol é o inibidor da xantina oxidase mais utilizado, mas seu uso é contraindicado em pacientes com HLA-B*5801 positivo, especialmente em populações de ascendência asiática e afro-americana, devido ao risco de síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. O febuxostate, outro inibidor da xantina oxidase, é uma alternativa, mas o paciente já apresentou intolerância. A probenecida é um uricosúrico que aumenta a excreção renal de ácido úrico, sendo eficaz em pacientes com função renal preservada (TFG > 50-60 mL/min) e sem história de nefrolitíase. A lesinurade, um inibidor do transportador URAT1, é uma opção moderna, mas não está disponível no mercado brasileiro, o que a torna uma escolha menos adequada na prática clínica.

A aspirina em baixa dose (100 mg/dia) é um fator de risco para hiperuricemia, mas seu benefício na prevenção cardiovascular (o paciente tem histórico de infarto do miocárdio) supera o risco de elevar o urato. Descontinuá-la não é a conduta recomendada. O verapamil, um bloqueador de canal de cálcio, não tem papel no tratamento da gota. A losartana, um bloqueador do receptor de angiotensina II, tem efeito uricosúrico leve e é uma escolha favorável no paciente hipertenso, mas não é o foco da questão.

A decisão clínica aqui é guiada pela contraindicação ao alopurinol (HLA-B*5801 positivo) e pela adequação da probenecida ao perfil do paciente (função renal preservada, sem nefrolitíase). A banca explora a confusão entre os diferentes urato-redutores e suas indicações específicas, além de testar o conhecimento sobre a segurança da aspirina em baixa dose no contexto cardiovascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descontinuar a aspirina não é a conduta recomendada. Embora a aspirina em baixa dose possa elevar discretamente o urato sérico, o paciente tem histórico de infarto do miocárdio, e o benefício da antiagregação plaquetária na prevenção de novos eventos cardiovasculares supera o risco de piora da hiperuricemia. A conduta correta é manter a aspirina e tratar a hiperuricemia com um urato-redutor adequado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar alopurinol é contraindicado neste paciente, pois ele é portador do alelo HLA-B*5801, que confere risco aumentado de síndrome de hipersensibilidade grave (síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica). Essa contraindicação é absoluta, e o alopurinol não deve ser utilizado, mesmo com ajuste de dose. A alternativa correta é escolher outro urato-redutor.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A lesinurade é um uricosúrico moderno, inibidor do transportador URAT1, que poderia ser uma opção válida para este paciente. No entanto, o medicamento não está disponível no Brasil, o que o torna uma escolha menos prática e não recomendada na rotina clínica. A probenecida, disponível e eficaz, é a opção mais adequada entre as alternativas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A probenecida é um uricosúrico que aumenta a excreção renal de ácido úrico, sendo eficaz em pacientes com função renal preservada (TFG > 50-60 mL/min) e sem história de nefrolitíase. O paciente tem TFG de 66 mL/min/1,73 m² e não tem nefrolitíase, o que o torna um candidato adequado. Além disso, a probenecida não é contraindicada pelo HLA-B*5801, sendo uma alternativa segura ao alopurinol.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O verapamil é um bloqueador de canal de cálcio utilizado no tratamento de hipertensão arterial e arritmias, mas não tem papel no tratamento da gota. Não há evidência de que o verapamil reduza o urato sérico ou previna crises de gota, sendo uma opção incorreta para este caso.

Gabarito: letra D — iniciar probenecida é a conduta mais adequada, considerando a contraindicação ao alopurinol (HLA-B*5801 positivo), a função renal preservada e a ausência de nefrolitíase.