Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome do eutireóideo doente (doença não tireoidiana)

Gabarito: letra E. O paciente apresenta TSH baixo e T4 livre discretamente reduzido em contexto de sepse grave — quadro clássico de síndrome do eutireóideo doente, em que as alterações dos hormônios tireoidianos são transitórias e adaptativas à doença crítica, não indicando disfunção tireoidiana primária. A conduta correta é repetir os testes após a recuperação clínica, sem instituir tratamento hormonal ou investigação adicional.

A síndrome do eutireóideo doente (também chamada de doença não tireoidiana) é uma alteração laboratorial dos hormônios tireoidianos que ocorre em pacientes com doenças sistêmicas graves — sepse, trauma, cirurgia de grande porte, infarto, queimaduras — sem que haja, de fato, uma doença da tireoide. O eixo hipotálamo-hipófise-tireoide é afetado pela doença crítica, levando a um hipotireoidismo central transitório adquirido. Os mecanismos propostos incluem diminuição da conversão periférica de T4 em T3, anormalidades nas proteínas ligadoras e supressão da secreção de TSH. O ponto central é que essas alterações são adaptativas e reversíveis: não há evidência substancial de benefício da terapia empírica com hormônio tireoidiano nesses pacientes, e o tratamento pode até ser prejudicial, pois suprimiria o TSH, que é um importante mecanismo para a normalização da função tireoidiana durante a recuperação.

No caso apresentado, o paciente tem 56 anos, foi hospitalizado por sepse urinária por E. coli, está em uso de norepinefrina (vasopressor, indicando choque) e apresenta TSH de 0,11 μU/L (suprimido) e T4 livre de 0,8 ng/dL (discretamente abaixo do normal). O exame físico não mostra bócio, proptose, nem alteração dos reflexos — o que afasta tireotoxicose ou hipotireoidismo franco. A hipotermia e a bradicardia citadas no enunciado são manifestações da sepse, não do hipotireoidismo. O padrão laboratorial (TSH baixo com T4 livre baixo ou normal) é típico da síndrome do eutireóideo doente, especialmente na fase mais grave da doença. A conduta correta é aguardar a recuperação clínica e repetir os exames — na maioria dos casos, os níveis se normalizam espontaneamente.

A pegadinha da questão está em interpretar o TSH baixo como hipertireoidismo (e tratar com metimazol) ou o T4 livre baixo como hipotireoidismo (e repor levotiroxina). Nenhuma das duas leituras se sustenta: o contexto de sepse grave é o dado que domina a interpretação. O tratamento da síndrome do eutireóideo doente é o da doença de base — no caso, o suporte hemodinâmico e o antibiótico já em uso. Não há indicação de corticosteroide (a menos que haja suspeita de insuficiência adrenal associada, o que não é o caso), nem de ressonância magnética de hipófise (não há suspeita de doença hipofisária estrutural).

Guarde o critério decisivo: em paciente crítico, alterações dos hormônios tireoidianos sem sintomas/sinais claros de disfunção tireoidiana = síndrome do eutireóideo doente → repetir exames após recuperação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar corticosteroide não é indicado. O corticosteroide é usado no coma mixedematoso (para descartar insuficiência adrenal associada) ou na insuficiência adrenal documentada, mas não há evidência de benefício na síndrome do eutireóideo doente. Além disso, o paciente não tem critérios para coma mixedematoso — o TSH está baixo, não elevado, e o quadro é de sepse, não de hipotireoidismo descompensado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar levotiroxina seria um erro grave. O T4 livre está apenas discretamente reduzido e o TSH está suprimido — o que afasta hipotireoidismo primário (no qual o TSH estaria elevado). A reposição de levotiroxina na síndrome do eutireóideo doente não tem benefício comprovado e pode suprimir ainda mais o TSH, atrapalhando a recuperação do eixo. O tratamento hormonal só se justifica no coma mixedematoso, que não é o caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar metimazol seria um erro por interpretar o TSH baixo como hipertireoidismo. No hipertireoidismo, o T4 livre estaria elevado, não reduzido. O padrão TSH baixo + T4 livre baixo é típico da síndrome do eutireóideo doente, não de tireotoxicose. Além disso, não há sintomas/sinais de hipertireoidismo (sem bócio, sem proptose, sem taquicardia — a frequência cardíaca é 92/min, compatível com sepse).

Alternativa D — ❌ Incorreta

Pedir ressonância magnética de hipófise não é indicado. A suspeita de doença hipofisária (hipopituitarismo) surgiria se houvesse TSH baixo com T4 livre baixo em contexto ambulatorial, sem doença crítica, e com outros sinais de deficiência hormonal. No paciente crítico com sepse, a explicação mais provável é a síndrome do eutireóideo doente — uma alteração funcional e transitória, não estrutural. A ressonância seria um exame desnecessário e caro.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Repetir os testes de tireoide após a recuperação clínica é a conduta correta. A síndrome do eutireóideo doente é uma alteração transitória e adaptativa à doença grave; os níveis de TSH e T4 livre tendem a se normalizar espontaneamente com a melhora do paciente. Não há indicação de tratamento hormonal, antitireoidiano, corticosteroide ou investigação por imagem. A conduta é expectante: tratar a sepse (já em curso) e reavaliar a função tireoidiana após a recuperação.

Gabarito: letra E — repetir os testes de tireoide após recuperação clínica.