Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Espondiloartrite axial não radiográfica: escalonamento terapêutico

Gabarito: letra A. A paciente tem espondiloartrite axial não radiográfica (nr-axSpA) com doença ativa apesar de uso adequado de dois AINEs por 2 meses — quadro de rigidez matinal de 1 hora e sacroileíte bilateral ao exame. Nesse cenário, a diretriz do American College of Rheumatology (ACR) de 2019 recomenda iniciar um inibidor de TNF-α (certolizumabe é um deles) em vez de trocar para um terceiro AINE, usar corticosteroide sistêmico ou partir para metotrexato/ustekinumabe. A falha de dois AINEs em dose plena por pelo menos 4 semanas (aqui, 2 meses) é o gatilho clássico para escalonar para biológico.

A espondiloartrite axial (axSpA) é uma doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente o esqueleto axial — articulações sacroilíacas e coluna vertebral. Ela se divide em duas formas: a radiográfica (espondilite anquilosante, com sacroileíte visível à radiografia) e a não radiográfica (nr-axSpA), na qual a radiografia é normal ou duvidosa, mas a ressonância magnética (RM) mostra osteíte/edema de medula óssea nas sacroilíacas, ou o paciente é HLA-B27 positivo com outras características típicas. O caso da paciente se encaixa na forma não radiográfica: não há menção a alterações radiográficas, mas há rigidez matinal prolongada (1 hora) e sensibilidade sacroilíaca bilateral — sinais de atividade inflamatória axial.

O tratamento da axSpA segue uma escada terapêutica bem definida. O primeiro degrau são os AINEs, que aliviam dor e rigidez em 70–80% dos pacientes. Se o paciente não responde adequadamente a um AINE, a conduta inicial é tentar outro AINE (a resposta é individual). Porém, quando há falha de dois AINEs diferentes em dose plena por pelo menos 4 semanas (alguns protocolos usam 2 meses), o próximo passo é iniciar um agente biológico — e a classe de primeira escolha é a dos inibidores de TNF-α (certolizumabe, adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe). Essa recomendação vem da diretriz do ACR/SAA/SPARTAN de 2019, que orienta o uso de inibidores de TNF-α em pacientes com axSpA ativa (incluindo nr-axSpA) que não respondem aos AINEs.

O certolizumabe é um inibidor de TNF-α peguilado (fragmento Fab' conjugado a polietilenoglicol), aprovado justamente para espondiloartrite axial não radiográfica — foi um dos primeiros biológicos com evidência específica nessa população. Por isso, é a escolha correta entre as alternativas. Os demais agentes têm papéis diferentes: metotrexato e sulfassalazina são DMARDs convencionais que funcionam melhor para manifestações periféricas da espondiloartrite (artrite, entesite), mas têm eficácia limitada na doença axial — não são a primeira escolha após falha de AINE. O ustekinumabe (inibidor de IL-12/23) mostrou eficácia em artrite psoriásica, mas falhou nos ensaios clínicos para espondiloartrite axial — não é recomendado. Corticosteroide sistêmico não tem papel no tratamento da axSpA axial; no máximo, infiltração local nas sacroilíacas pode dar alívio temporário. E trocar para um terceiro AINE seria subtratar: a paciente já falhou dois, e a diretriz manda escalonar.

A pegadinha central desta questão é confundir o tratamento da espondiloartrite com o da artrite reumatoide (AR). Na AR, o metotrexato é o DMARD de primeira linha após falha de AINE. Na espondiloartrite axial, o metotrexato não é a escolha — o eixo do tratamento é AINE → inibidor de TNF-α. Guarde essa diferença: ela é exatamente o que separa as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O certolizumabe é um inibidor de TNF-α com eficácia comprovada em ensaios clínicos para espondiloartrite axial não radiográfica. A paciente preenche os critérios para escalonamento: doença ativa (rigidez matinal de 1 hora, sacroileíte ao exame) apesar de uso adequado de dois AINEs por 2 meses. A diretriz do ACR de 2019 recomenda fortemente o uso de inibidores de TNF-α nesse cenário. É a alternativa que segue o algoritmo terapêutico correto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Corticosteroide sistêmico não é recomendado para espondiloartrite axial. Os glicocorticoides sistêmicos não demonstraram benefício claro na doença axial e podem causar perda de massa óssea — efeito particularmente indesejável em uma doença que já cursa com risco de osteoporose. No máximo, infiltração local de corticoide nas sacroilíacas pode ser usada como adjuvante, mas não como terapia sistêmica de escalonamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Metotrexato é um DMARD convencional que tem eficácia demonstrada nas manifestações periféricas da espondiloartrite (artrite, entesite), mas não na doença axial. A paciente tem acometimento exclusivamente axial (sacroileíte, rigidez de coluna), sem sintomas periféricos. Portanto, o metotrexato não é a escolha apropriada neste momento. Essa é a armadilha clássica: confundir com o tratamento da artrite reumatoide, onde o metotrexato é o DMARD de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Ustekinumabe (inibidor de IL-12/23) é eficaz na artrite psoriásica, mas falhou nos ensaios clínicos para espondiloartrite axial — não demonstrou superioridade sobre placebo nos desfechos de atividade de doença. Portanto, não é uma opção recomendada para esta paciente. Os inibidores de IL-17 (secuquinumabe, ixequizumabe) são a alternativa biológica de segunda linha, mas não o ustekinumabe.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tentar um terceiro AINE seria subtratar a paciente. Ela já falhou dois AINEs diferentes em dose plena por 2 meses — tempo suficiente para avaliar resposta. A diretriz é clara: após falha de dois AINEs, o próximo passo é o biológico (inibidor de TNF-α). Continuar trocando de AINE atrasa o controle da doença e expõe a paciente a riscos cumulativos (gastrointestinais, cardiovasculares, renais) sem benefício esperado.

Gabarito: letra A