Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Disfunção tireoidiana induzida por amiodarona: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra E. Em paciente em uso de amiodarona com hipertireoidismo (TSH suprimido e T4 livre elevado), a próxima conduta diagnóstica é a ultrassonografia da tireoide com Doppler, que diferencia o tipo 1 (doença de Graves ou bócio nodular pré-existente, com vascularização aumentada) do tipo 2 (tireoidite destrutiva, com vascularização normal ou diminuída). Essa distinção é essencial porque o tratamento difere: o tipo 1 responde a tionamidas, enquanto o tipo 2 é tratado com glicocorticoides. A cintilografia com captação de iodo radioativo, embora útil, tem baixa acurácia nesse contexto, pois a captação costuma estar baixa ou ausente em ambos os tipos, especialmente após uso prolongado de amiodarona.

A amiodarona é um antiarrítmico rico em iodo, com meia-vida longa, e pode causar disfunção tireoidiana em até 20% dos pacientes. O hipertireoidismo induzido por amiodarona (HIA) é classificado em dois tipos, com mecanismos fisiopatológicos distintos. O tipo 1 ocorre em pacientes com doença tireoidiana subjacente (bócio nodular ou doença de Graves), nos quais o excesso de iodo da amiodarona estimula a síntese hormonal — é uma forma de hipertireoidismo "verdadeiro", com alta captação de iodo. O tipo 2 é uma tireoidite destrutiva, na qual a amiodarona exerce efeito citotóxico direto sobre os tireócitos, liberando hormônios pré-formados — a captação de iodo é baixa. A distinção entre os dois tipos é fundamental, pois o tratamento é oposto: o tipo 1 responde a tionamidas (metimazol ou propiltiouracil), enquanto o tipo 2 responde a glicocorticoides (prednisona). Em casos mistos ou refratários, pode ser necessário tratamento combinado.

A ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha para diferenciar os dois tipos. No tipo 1, observa-se aumento da vascularização (padrão de fluxo aumentado), enquanto no tipo 2 a vascularização é normal ou diminuída. A cintilografia com iodo radioativo, embora classicamente utilizada, tem limitações: a captação está baixa ou ausente em ambos os tipos, especialmente após uso prolongado de amiodarona (devido ao grande pool de iodo corporal), o que reduz sua acurácia. Além disso, a cintilografia não está disponível em todos os serviços e expõe o paciente à radiação. Por isso, a ultrassonografia com Doppler é considerada o exame de imagem preferencial na avaliação inicial do HIA.

Os anticorpos (anti-TPO e TRAb) são úteis para identificar doença autoimune subjacente, mas não diferenciam os tipos de HIA. A tireoglobulina sérica pode estar elevada em ambos os tipos e não tem papel diagnóstico definido. A conduta imediata, portanto, é a ultrassonografia com Doppler, que orienta a terapia específica. É importante ressaltar que a paciente apresenta recorrência de fibrilação atrial, o que pode ser consequência do hipertireoidismo — o controle da função tireoidiana é essencial para o manejo da arritmia.

A distinção entre os tipos de HIA é o ponto central da questão. A banca explora a confusão entre os exames diagnósticos, oferecendo alternativas que avaliam autoimunidade (anticorpos) ou que têm baixa acurácia no contexto (cintilografia). O candidato deve reconhecer que, diante de um HIA, o próximo passo é a ultrassonografia com Doppler, que define a etiologia e guia o tratamento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticorpo antiperoxidase (anti-TPO) é um marcador de tireoidite autoimune (Hashimoto), mas não diferencia os tipos de hipertireoidismo induzido por amiodarona. Sua positividade pode sugerir doença autoimune subjacente (tipo 1), mas não é o exame decisivo para a conduta. A ultrassonografia com Doppler é superior para essa distinção.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O anticorpo estimulante da tireoide (TRAb) é específico da doença de Graves, mas sua presença não é obrigatória no HIA tipo 1, que pode ocorrer em pacientes com bócio nodular sem autoimunidade. Além disso, o TRAb não diferencia os tipos de HIA e não orienta diretamente o tratamento. A ultrassonografia com Doppler é o exame de escolha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cintilografia com captação de iodo radioativo é classicamente usada para diferenciar hipertireoidismo por alta captação (Graves, bócio nodular) de baixa captação (tireoidite). No entanto, no HIA, a captação está frequentemente baixa ou ausente em ambos os tipos, devido ao grande pool de iodo corporal da amiodarona, o que reduz sua acurácia. Além disso, a cintilografia não está disponível em todos os serviços e expõe o paciente à radiação. A ultrassonografia com Doppler é preferível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tireoglobulina sérica é um marcador de tireoidite destrutiva, mas não é específica do HIA tipo 2 e não diferencia os tipos. Sua dosagem não é recomendada na avaliação inicial do HIA. A ultrassonografia com Doppler é o exame que define a conduta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia da tireoide com estudo Doppler é o exame de escolha para diferenciar o HIA tipo 1 (vascularização aumentada) do tipo 2 (vascularização normal ou diminuída). Essa distinção é essencial para o tratamento: tionamidas no tipo 1 e glicocorticoides no tipo 2. A ultrassonografia é amplamente disponível, não invasiva e não expõe o paciente à radiação, sendo superior à cintilografia nesse contexto.

Gabarito: letra E