Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome Nefrótica e Nefropatia Membranosa

Gabarito: letra B. O quadro clínico-laboratorial — proteinúria nefrótica (razão proteína/creatinina de 1.410 mg/mol, normal < 30), hipoalbuminemia (2,1 g/dL), edema importante e anemia — é compatível com síndrome nefrótica, e o diagnóstico mais provável em paciente idosa com DM2 e HAS é a nefropatia membranosa. O próximo exame a ser solicitado é o anticorpo antirreceptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R), que é o autoanticorpo presente em cerca de 70-80% dos casos de nefropatia membranosa primária, sendo um marcador diagnóstico e prognóstico validado.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade clássica: proteinúria > 3,5 g/24h (ou razão proteína/creatinina > 300 mg/mmol), hipoalbuminemia (< 3,0 g/dL) e edema. A paciente apresenta todos esses elementos, além de anemia (Hb 8,5 g/dL) e discreta elevação da creatinina (1,4 mg/dL), sugerindo doença renal crônica associada. A embolia pulmonar, confirmada por angiotomografia, é uma complicação conhecida da síndrome nefrótica, decorrente do estado de hipercoagulabilidade (perda de antitrombina III e proteínas C e S pela urina).

A nefropatia membranosa é a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos não diabéticos, especialmente em idosos. Na presença de diabetes e hipertensão, o diagnóstico diferencial inclui a nefropatia diabética, mas a proteinúria nefrótica com hematúria discreta e função renal relativamente preservada, em paciente sem retinopatia diabética, favorece a nefropatia membranosa. O anti-PLA2R é o anticorpo alvo do antígeno M-type phospholipase A2 receptor, expresso nos podócitos, e sua positividade confirma o diagnóstico de nefropatia membranosa primária, evitando a necessidade de biópsia renal em muitos casos.

Na prática, a sequência diagnóstica é: (1) confirmar síndrome nefrótica; (2) investigar causas secundárias (lúpus, drogas, infecções, neoplasias); (3) solicitar anti-PLA2R para nefropatia membranosa primária; (4) se negativo ou se houver suspeita de outra glomerulopatia, realizar biópsia renal. A biópsia renal é indicada quando o anti-PLA2R é negativo, quando há suspeita de causa secundária, ou quando a apresentação é atípica (hematúria macroscópica, rápida deterioração da função renal).

A pegadinha da questão está em oferecer exames que investigam outras causas de síndrome nefrótica (anticorpo anticardiolipina para síndrome antifosfolípide, FAN para lúpus) ou que são etapas posteriores (biópsia renal), mas o exame que define o diagnóstico mais provável e é o próximo passo na investigação é o anti-PLA2R.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anticorpo anticardiolipina é utilizado na investigação de síndrome antifosfolípide, que pode cursar com trombose (como a embolia pulmonar) e, raramente, com glomerulopatia. No entanto, a paciente não apresenta critérios clínicos para síndrome antifosfolípide (abortos de repetição, tromboses recorrentes, livedo reticular), e o quadro renal é mais sugestivo de nefropatia membranosa primária. A solicitação desse anticorpo não é o próximo exame indicado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O anticorpo antirreceptor de fosfolipase A2 (anti-PLA2R) é o marcador sorológico da nefropatia membranosa primária, presente em 70-80% dos casos. Sua positividade confirma o diagnóstico e permite evitar a biópsia renal em pacientes com síndrome nefrótica e função renal preservada. É o exame de escolha para o diagnóstico não invasivo da nefropatia membranosa, sendo o próximo passo lógico na investigação da paciente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A biópsia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico histológico da nefropatia membranosa, mas não é o próximo exame a ser solicitado. Antes de indicar a biópsia, deve-se realizar a pesquisa do anti-PLA2R, que é não invasiva e, se positiva, torna a biópsia desnecessária. A biópsia fica reservada para casos de anti-PLA2R negativo, suspeita de causa secundária, ou apresentação atípica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fator antinúcleo (FAN) é utilizado na investigação de lúpus eritematoso sistêmico (LES), que pode causar nefrite lúpica, uma glomerulopatia com apresentação variada. No entanto, a paciente não apresenta outros critérios clínicos ou laboratoriais para LES (artrite, rash malar, fotossensibilidade, serosite, etc.), e o padrão de proteinúria nefrótica com hipoalbuminemia é mais sugestivo de nefropatia membranosa primária. O FAN não é o exame de primeira linha nesse contexto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tomografia de abdome e pelve é útil para investigar neoplasias ocultas, que podem estar associadas à nefropatia membranosa secundária (especialmente em idosos). No entanto, não é o próximo exame a ser solicitado, pois a investigação inicial deve focar no diagnóstico da glomerulopatia. A tomografia seria considerada após a confirmação da nefropatia membranosa e se houver suspeita de malignidade subjacente.

Gabarito: letra B