Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Síndrome de Guillain-Barré: dissociação albumino-citológica no LCR

Gabarito: letra C. O quadro clínico — parestesias ascendentes, fraqueza progressiva, arreflexia e antecedente de diarreia — é clássico de Síndrome de Guillain-Barré (SGB), e a análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) nessa condição mostra, mais provavelmente, nível elevado de proteína, com contagem de células normal ou discretamente elevada. Esse padrão é conhecido como dissociação albumino-citológica e é o achado característico da doença.

A SGB é uma polirradiculoneuropatia desmielinizante aguda, de natureza autoimune, que tipicamente se apresenta após um evento infeccioso — como a diarreia relatada pelo paciente, frequentemente causada por Campylobacter jejuni. A fisiopatologia envolve uma resposta imune cruzada contra antígenos do nervo periférico, levando a desmielinização e dano axonal. Clinicamente, manifesta-se com fraqueza muscular ascendente e simétrica, arreflexia e alterações sensitivas distais, podendo evoluir para insuficiência respiratória — o que exige monitorização rigorosa da função respiratória, que neste caso está preservada.

O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a punção lombar com análise do LCR é um exame complementar importante. O achado típico é a dissociação albumino-citológica: elevação da proteína (geralmente acima de 45 mg/dL) com contagem de leucócitos normal (menos de 10 células/mm³). Essa dissociação ocorre porque a inflamação radicular aumenta a permeabilidade da barreira hematoencefálica às proteínas, sem que haja pleocitose significativa. É importante notar que a elevação da proteína pode não estar presente nos primeiros dias de sintomas, tornando-se mais evidente após a primeira semana — o que se encaixa no caso, já que o paciente tem 10 dias de evolução.

A distinção crucial é com outras causas de polineuropatia e com doenças que cursam com pleocitose no LCR. Por exemplo, na polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), o padrão é semelhante, mas a evolução é mais lenta. Já em infecções do sistema nervoso central, como meningite viral ou bacteriana, espera-se contagem elevada de leucócitos — o que não é o caso da SGB. A pressão de abertura do LCR é normal na SGB, e bandas oligoclonais são típicas de esclerose múltipla, não de SGB.

A banca explora exatamente a confusão entre o padrão do LCR na SGB e em outras doenças neurológicas. O candidato que não domina o conceito de dissociação albumino-citológica pode ser levado a escolher "contagem elevada de leucócitos" (padrão de meningite) ou "bandas oligoclonais" (padrão de esclerose múltipla). Guarde o par: SGB = proteína alta + células normais; é esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Bandas oligoclonais são imunoglobulinas oligoclonais detectadas no LCR, típicas de esclerose múltipla e outras doenças inflamatórias desmielinizantes do SNC. Na SGB, o processo é periférico, e as bandas oligoclonais não são um achado característico. A presença delas apontaria para um diagnóstico diferente, como EM ou neurossífilis.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A contagem elevada de leucócitos (pleocitose) no LCR é o padrão de meningites (virais, bacterianas, fúngicas) e de outras infecções do SNC. Na SGB, a contagem de células é normal ou discretamente elevada (geralmente < 10 células/mm³). A presença de pleocitose significativa na SGB deve levantar suspeita de diagnósticos alternativos, como HIV, doença de Lyme ou sarcoidose. A banca troca o padrão de SGB pelo de meningite.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O nível elevado de proteína no LCR, com contagem celular normal, é a dissociação albumino-citológica, o achado clássico da SGB. A elevação da proteína ocorre por aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica às proteínas, secundário à inflamação das raízes nervosas. No paciente com 10 dias de sintomas, a proteína já tende a estar elevada, confirmando o diagnóstico. É o achado mais provável na punção lombar deste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pressão de abertura do LCR é normal na SGB. Pressão elevada sugere hipertensão intracraniana, como em tumores, hidrocefalia ou meningite. Não há mecanismo fisiopatológico na SGB que justifique aumento da pressão intracraniana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Embora o LCR possa ser normal nos primeiros dias de sintomas, em um paciente com 10 dias de evolução a elevação da proteína já é esperada. Afirmar que não haverá nenhuma anormalidade ignora a dissociação albumino-citológica, que é o achado típico e mais provável nesta fase da doença.

Gabarito: letra C.