Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Nódulos da tireoide: avaliação e conduta

Gabarito: letra E. A intervenção cirúrgica deve ser considerada para nódulos > 4 cm de diâmetro, mesmo com citologia benigna, pois o risco de malignidade aumenta com o tamanho e a citologia benigna por punção aspirativa por agulha fina (PAAF) pode apresentar resultados falso-negativos, especialmente em nódulos grandes. As demais alternativas apresentam erros conceituais: microcalcificações aumentam a suspeita de malignidade, a PAAF é o método de escolha (não a agulha grossa), nódulos hiperfuncionantes têm menor risco de malignidade e incidentalomas em tomografia geralmente necessitam de ultrassom para caracterização.

O nódulo tireoidiano é um achado extremamente comum na prática clínica, com prevalência que varia de 4% a 50% na população, dependendo do método diagnóstico e da faixa etária. A grande maioria é benigna, mas a principal preocupação é excluir neoplasia maligna, especialmente o carcinoma papilífero, que é o tipo mais frequente. A avaliação inicial de todo paciente com nódulo tireoidiano inclui a dosagem de TSH e a ultrassonografia (US) da tireoide, que é o exame de imagem de primeira linha para caracterizar o nódulo quanto a tamanho, conteúdo, ecogenicidade, margens, relação altura/largura e presença de calcificações.

A ultrassonografia permite classificar o risco de malignidade por meio de sistemas como o TI-RADS do American College of Radiology (ACR), que pontua características suspeitas. Microcalcificações são um dos achados ultrassonográficos mais fortemente associados à malignidade, especialmente no carcinoma papilífero. Nódulos hiperfuncionantes ("quentes" à cintilografia) têm risco muito baixo de malignidade, sendo a cintilografia indicada quando o TSH está suprimido. A PAAF guiada por US é o procedimento de escolha para o diagnóstico citológico, com sensibilidade e especificidade elevadas, e os resultados são classificados pelo Sistema de Bethesda.

A conduta após a PAAF depende da categoria de Bethesda e do tamanho do nódulo. Nódulos com citologia benigna geralmente são acompanhados clinicamente, mas nódulos > 4 cm merecem atenção especial: mesmo com citologia benigna, o risco de malignidade é maior e a taxa de falso-negativo da PAAF aumenta com o tamanho, o que justifica considerar a cirurgia. Essa recomendação está alinhada com diretrizes de sociedades como a American Thyroid Association (ATA) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).

A banca explora a confusão entre os achados ultrassonográficos que aumentam ou diminuem o risco de malignidade, e entre os métodos diagnósticos. A alternativa E é a única que reflete corretamente a conduta recomendada para nódulos grandes com citologia benigna, enquanto as demais invertem ou distorcem os conceitos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A presença de microcalcificações se correlaciona com maior chance de malignidade, não menor. Microcalcificações são um dos critérios ultrassonográficos mais específicos para carcinoma papilífero da tireoide, aparecendo como pequenos pontos ecogênicos. A banca inverte o sentido: o candidato que sabe que calcificações são suspeitas identifica o erro, mas quem confunde com calcificações grosseiras (que podem ocorrer em bócios coloides benignos) pode cair na armadilha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia por agulha grossa (core biopsy) não é preferível à aspiração por agulha fina (PAAF) para o diagnóstico tecidual de nódulos tireoidianos. A PAAF é o procedimento de escolha, sendo um método seguro, eficiente, pouco traumático e com alta acurácia, capaz de diferenciar lesões benignas de malignas na maioria dos casos. A agulha grossa é mais invasiva e reservada para situações específicas, como quando a PAAF é repetidamente não diagnóstica. A alternativa troca o método de primeira linha por um procedimento secundário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Nódulos hiperfuncionantes ("quentes") têm menor probabilidade de malignidade do que nódulos não funcionantes ("frios"). O achado de nódulo hiperfuncionante praticamente afasta a possibilidade de neoplasia maligna, sendo a malignidade rara nesses casos. A alternativa inverte a relação: nódulos não funcionantes, especialmente os "frios" à cintilografia, têm maior risco de malignidade. A cintilografia é indicada quando o TSH está suprimido, para identificar nódulos hiperfuncionantes que não necessitam de PAAF.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Nódulos detectados incidentalmente na tomografia necessitam de ultrassom para caracterização, na maioria dos casos. O incidentaloma tireoidiano é um achado comum em exames de imagem realizados por outros motivos, e a US é o exame de primeira linha para avaliar suas características e definir o risco de malignidade. A alternativa afirma o contrário, sugerindo que a maioria não precisa de US, o que contraria a recomendação de que todos os nódulos identificados devem ser submetidos à US para melhor caracterização.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intervenção cirúrgica deve ser considerada para nódulos > 4 cm de diâmetro, mesmo com citologia benigna. O risco de malignidade aumenta com o tamanho do nódulo, e a PAAF pode apresentar resultados falso-negativos, especialmente em nódulos grandes, devido a erros de amostragem. Por isso, nódulos > 4 cm com citologia benigna frequentemente são encaminhados para cirurgia, pois a probabilidade de malignidade não pode ser totalmente excluída. Essa conduta está alinhada com as diretrizes da ATA e da AACE, que recomendam considerar a tireoidectomia nesses casos.

Gabarito: letra E