Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Contraindicações ao uso de fibrinolíticos na SCA com supra de ST

Gabarito: letra A. A tenecteplase, como todo fibrinolítico, é absolutamente contraindicada em pacientes com história de hemorragia intracraniana prévia, independentemente do tempo — o que torna o AVC hemorrágico há 3 anos uma contraindicação absoluta. As demais alternativas representam contraindicações relativas ou situações que exigem avaliação individualizada, conforme as diretrizes de reperfusão no infarto com supradesnivelamento do segmento ST.

A tenecteplase (TNK-tPA) é um fibrinolítico fibrinoespecífico administrado em bolus único, sendo o agente de escolha no cenário pré-hospitalar para reperfusão do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). A decisão de trombolisar exige rigorosa triagem de contraindicações, pois o principal risco é a hemorragia intracraniana, complicação catastrófica e frequentemente fatal. As diretrizes dividem as contraindicações em absolutas — situações em que o risco de sangramento grave supera claramente o benefício — e relativas — em que a relação risco-benefício deve ser ponderada individualmente.

Entre as contraindicações absolutas, destacam-se: antecedente de hemorragia intracraniana (AVC hemorrágico) a qualquer momento; AVC isquêmico nos últimos 3 a 6 meses (conforme a diretriz); neoplasia ou malformação vascular do sistema nervoso central; traumatismo craniano ou facial significativo recente; sangramento ativo ou diátese hemorrágica; e suspeita de dissecção aguda de aorta. Já as contraindicações relativas incluem: AVC isquêmico há mais de 3 meses; uso atual de anticoagulantes; cirurgia de grande porte recente; hipertensão arterial não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg); úlcera péptica ativa; gravidez; e RCP traumática ou prolongada.

A lógica por trás dessa distinção é o equilíbrio entre o benefício da reperfusão coronariana e o risco hemorrágico. Na hemorragia intracraniana prévia, mesmo remota, o risco de recorrência com a fibrinólise é inaceitavelmente alto, tornando a contraindicação absoluta e permanente. Já em condições como cirurgia recente, úlcera péptica ou hipertensão não controlada, o risco pode ser mitigado ou o benefício pode superá-lo em situações de alto risco de morte — por isso são relativas. O uso de anticoagulante oral (como rivaroxabana) também é contraindicação relativa, pois o risco hemorrágico é aumentado, mas pode ser aceitável em cenários específicos.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é absoluto do que é relativo. O candidato que memoriza apenas a lista de contraindicações sem compreender a temporalidade e a gravidade de cada condição tende a errar. O AVC hemorrágico, por ser uma contraindicação absoluta e permanente, não perde essa característica com o passar do tempo — diferentemente do AVC isquêmico, que é absoluto apenas nos primeiros 3 meses e relativo após esse período. Essa é a fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O antecedente de acidente vascular cerebral hemorrágico é contraindicação absoluta ao uso de fibrinolíticos, independentemente do tempo decorrido. A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2019 lista como contraindicação absoluta a "história de hemorragia intracraniana prévia", sem limite temporal. O risco de recorrência de sangramento intracraniano com a fibrinólise é proibitivo, tornando o uso da tenecteplase inaceitável mesmo após 3 anos do evento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cirurgia de grande porte há 3 meses é contraindicação relativa, não absoluta. As diretrizes consideram cirurgia de grande porte há menos de 3 semanas como contraindicação relativa — o que significa que, após 3 meses, o risco hemorrágico já está reduzido e a fibrinólise pode ser considerada. A alternativa erra ao classificar como absoluta uma condição que, pelo tempo decorrido, sequer configura contraindicação relativa na maioria das diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Histórico de úlcera péptica é contraindicação relativa, não absoluta. A diretriz especifica "úlcera péptica ativa" como contraindicação relativa — ou seja, úlcera em atividade, com risco de sangramento. Um histórico pregresso de úlcera, sem atividade atual, não contraindica a fibrinólise. A alternativa erra ao generalizar o histórico como contraindicação absoluta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso de rivaroxabana (anticoagulante oral direto) para fibrilação atrial é contraindicação relativa, não absoluta. O uso atual de anticoagulantes aumenta o risco hemorrágico, mas a decisão de trombolisar deve ser individualizada, ponderando risco e benefício. Em situações de IAMCSST com alto risco de morte, a fibrinólise pode ser aceitável mesmo com anticoagulação, especialmente se houver reversão possível ou se o risco de não reperfundir for maior. A alternativa erra ao classificar como absoluta uma contraindicação relativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Pressão arterial sistólica persistente acima de 180 mmHg é contraindicação relativa, não absoluta. A diretriz classifica "hipertensão arterial não controlada (PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg)" como contraindicação relativa. A hipertensão aumenta o risco de hemorragia intracraniana, mas pode ser controlada com anti-hipertensivos antes da fibrinólise, e o benefício da reperfusão pode superar o risco em pacientes de alto risco. A alternativa erra ao classificar como absoluta uma condição que é relativa e potencialmente reversível.

Gabarito: letra A — o AVC hemorrágico prévio é a única contraindicação absoluta entre as alternativas, pois o risco de recorrência de sangramento intracraniano é permanente e inaceitável.