Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Vacinação em pacientes com artrite reumatoide: interferência de imunossupressores

Gabarito: letra D. O metotrexato, na dose de 25 mg/semana, é a droga com maior probabilidade de interferir e prejudicar a resposta à vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) em paciente com artrite reumatoide. Embora todos os imunossupressores possam reduzir a resposta vacinal, o metotrexato é o que tem evidência mais consistente de comprometimento da resposta a vacinas polissacarídicas, como a PPSV23, especialmente em doses ≥ 15 mg/semana. A prednisona em dose baixa (≤ 10 mg/dia) e os inibidores de TNF (adalimumabe, etanercepte) têm impacto menor na resposta à PPSV23, enquanto a azatioprina, apesar de imunossupressora, não tem o mesmo grau de evidência de interferência específica com essa vacina.

A vacinação é um pilar fundamental no manejo de pacientes com doenças reumáticas imunomediadas, como a artrite reumatoide (AR). Esses pacientes apresentam risco aumentado de infecções, incluindo pneumonia pneumocócica, tanto pela própria doença quanto pelo uso de imunossupressores. A vacina pneumocócica 23-valente (PPSV23) é uma vacina de polissacarídeos capsulares, que induz resposta imune predominantemente T-independente, ou seja, não depende da ativação de linfócitos T auxiliares para gerar anticorpos. Essa característica é crucial para entender a interferência de medicamentos: drogas que afetam a ativação de linfócitos T, como os inibidores de TNF, tendem a ter menor impacto na resposta a vacinas polissacarídicas, enquanto drogas que afetam a proliferação celular e a função de linfócitos B, como o metotrexato, podem comprometer mais essa resposta.

O metotrexato é o fármaco modificador do curso da doença (DMARD) mais utilizado na AR e atua como antagonista do ácido fólico, inibindo a diidrofolato redutase e, consequentemente, a síntese de purinas e pirimidinas, o que leva à inibição da proliferação de células T e B. Estudos demonstram que o metotrexato, em doses ≥ 15 mg/semana, reduz significativamente a resposta sorológica a vacinas, incluindo a PPSV23. A dose de 25 mg/semana, como a da paciente, está claramente acima desse limiar. Por outro lado, a prednisona em dose baixa (≤ 10 mg/dia) tem impacto mínimo na resposta vacinal, e os inibidores de TNF (adalimumabe, etanercepte) têm efeito variável, mas geralmente menor que o metotrexato na resposta a vacinas polissacarídicas. A azatioprina, embora imunossupressora, tem evidências menos robustas de interferência específica com a PPSV23.

Na prática clínica, as diretrizes de vacinação em pacientes com doenças reumáticas recomendam que, se possível, a vacinação seja realizada antes do início da terapia imunossupressora, ou durante um período de menor imunossupressão. No caso de vacinas inativadas, como a PPSV23, não há contraindicação de administrá-las durante o uso de imunossupressores, mas a resposta pode ser subótima. A estratégia de suspender temporariamente o metotrexato (por exemplo, 2 semanas após a vacinação) é uma abordagem considerada em algumas diretrizes para melhorar a resposta vacinal, mas deve ser individualizada.

A pegadinha desta questão está em identificar que, entre as opções, o metotrexato é a droga que a paciente JÁ está usando e que tem o maior potencial de interferir na resposta à vacina. As outras opções são medicações que poderiam ser adicionadas ao tratamento, mas a pergunta é sobre qual droga tem maior probabilidade de prejudicar a resposta vacinal, e o metotrexato, na dose de 25 mg/semana, é o principal candidato. A prednisona em dose baixa (7,5 mg/dia) tem impacto menor, e os inibidores de TNF, embora imunossupressores, têm evidência de menor interferência com a PPSV23.

Guarde o critério decisivo: a resposta à vacina polissacarídica (PPSV23) é mais comprometida por drogas que inibem a proliferação de linfócitos B e T, como o metotrexato em dose ≥ 15 mg/semana, do que por glicocorticoides em dose baixa ou inibidores de TNF. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O adalimumabe é um inibidor de TNF, e embora possa reduzir a resposta vacinal, o impacto na resposta à PPSV23 é menor do que o do metotrexato. Estudos mostram que a resposta a vacinas polissacarídicas é relativamente preservada em pacientes em uso de inibidores de TNF, especialmente quando comparados ao metotrexato. A alternativa erra ao sugerir que o adalimumabe teria maior interferência do que o metotrexato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azatioprina é um imunossupressor que pode reduzir a resposta vacinal, mas a evidência de interferência específica com a PPSV23 é menos robusta do que a do metotrexato. Além disso, a dose de 25 mg/dia é relativamente baixa. A alternativa erra ao não considerar que o metotrexato, na dose de 25 mg/semana, tem maior potencial de prejudicar a resposta à vacina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O etanercepte, assim como o adalimumabe, é um inibidor de TNF. Embora possa reduzir a resposta vacinal, o impacto na resposta à PPSV23 é menor do que o do metotrexato. A alternativa erra ao sugerir que o etanercepte teria maior interferência do que o metotrexato.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O metotrexato, na dose de 25 mg/semana, é a droga com maior probabilidade de interferir e prejudicar a resposta à vacina pneumocócica 23-valente. O metotrexato inibe a proliferação de linfócitos T e B, comprometendo a resposta imune a vacinas, especialmente as polissacarídicas como a PPSV23. A dose de 25 mg/semana está bem acima do limiar de 15 mg/semana, a partir do qual a interferência é mais pronunciada. A paciente já está em uso dessa medicação, e é a que tem maior potencial de reduzir a eficácia da vacina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A prednisona em dose baixa (7,5 mg/dia) tem impacto mínimo na resposta vacinal. Glicocorticoides em doses baixas (≤ 10 mg/dia) não comprometem significativamente a resposta a vacinas inativadas, como a PPSV23. A alternativa erra ao sugerir que a prednisona teria maior interferência do que o metotrexato.

Gabarito: letra D