Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Nefrolitíase: cálculo de estruvita e conduta

Gabarito: letra A. O cálculo de estruvita é consequência de infecção urinária por bactérias produtoras de urease, e a conduta imediata após a eliminação espontânea do cálculo é erradicar a infecção com antibiótico, além de investigar e tratar qualquer anormalidade metabólica subjacente. O pH urinário de 6,0, embora não seja francamente alcalino, não afasta a origem infecciosa, pois a urease eleva o pH localmente durante a formação do cálculo.

O cálculo de estruvita, também chamado de cálculo de fosfato triplo ou cálculo infeccioso, é composto por fosfato de amônio e magnésio e carbonato de cálcio-apatita. Sua formação está intrinsecamente ligada à presença de bactérias produtoras de urease no trato urinário, como Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Staphylococcus e Corynebacterium. A urease é uma enzima que hidrolisa a ureia em amônia e dióxido de carbono, elevando o pH urinário e criando um ambiente alcalino favorável à precipitação dos cristais. Por isso, o tratamento não se limita à remoção do cálculo: é fundamental eliminar a fonte bacteriana que perpetua a litogênese.

A base do manejo dos cálculos de estruvita inclui a remoção cirúrgica precoce dos cálculos carregados de bactérias e a erradicação da infecção com antibióticos. No caso da paciente, o cálculo já foi eliminado espontaneamente pela uretra, o que remove o nidus bacteriano principal. Resta, portanto, tratar a infecção urinária subjacente com antibiótico, além de investigar fatores metabólicos predisponentes. O ácido aceto-hidroxâmico, inibidor da urease, é uma opção farmacológica, mas seu uso é limitado por efeitos colaterais significativos e reservado para casos em que outras medidas falharam.

As demais alternativas representam estratégias para outros tipos de cálculo ou situações clínicas distintas. O citrato de potássio é a base do tratamento dos cálculos de ácido úrico, promovendo alcalinização urinária. A d-penicilamina é utilizada nos cálculos de cistina, reduzindo a excreção urinária do aminoácido. A litotripsia por ondas de choque e a uretrocistoscopia são modalidades de tratamento intervencionista para cálculos que não foram eliminados espontaneamente, o que não é o caso da paciente, que já expeliu o cálculo.

A pegadinha central desta questão está em associar o pH urinário de 6,0 à ausência de infecção. O candidato pode ser tentado a pensar que, por não haver alcalinidade franca, o cálculo não seria de estruvita. No entanto, o pH urinário medido no momento da avaliação pode não refletir o pH no momento da formação do cálculo, e a infecção por urease é a causa primária da litogênese. A conduta, portanto, permanece a erradicação da infecção com antibiótico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cálculo de estruvita é, por definição, um cálculo infeccioso, formado em decorrência de infecção urinária por bactérias produtoras de urease. A conduta após a eliminação espontânea do cálculo é erradicar a infecção com antibiótico, além de investigar e tratar anormalidades metabólicas. A remoção cirúrgica, indicada quando o cálculo permanece no trato urinário, não é necessária neste caso, pois o cálculo já foi expelido.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O citrato de potássio é o tratamento de escolha para cálculos de ácido úrico, promovendo alcalinização urinária (pH > 6,5–7) e aumentando a solubilidade do ácido úrico. No caso da estruvita, a alcalinização seria contraproducente, pois o pH alcalino favorece a precipitação de fosfato de cálcio e a formação de novos cálculos infecciosos. A conduta correta é antibiótico, não citrato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A d-penicilamina é um agente quelante utilizado no tratamento dos cálculos de cistina, reduzindo a excreção urinária de cistina e prevenindo a formação de novos cálculos. Não tem papel no manejo dos cálculos de estruvita, cuja base é o controle da infecção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A litotripsia por ondas de choque é uma modalidade de tratamento intervencionista para cálculos que não foram eliminados espontaneamente, especialmente cálculos ureterais proximais e renais menores que 10 mm. Como a paciente já eliminou o cálculo pela uretra, não há indicação de litotripsia neste momento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A uretrocistoscopia endoscópica é um procedimento diagnóstico e terapêutico para visualizar e tratar lesões ou cálculos na uretra e bexiga. Não há indicação para esse procedimento após a eliminação espontânea do cálculo, pois não há mais obstrução ou cálculo a ser removido.

Gabarito: letra A