Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Tratamento adicional do diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida

Gabarito: letra A. A melhor opção adicional é a empagliflozina, um inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), pois a paciente tem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (infarto do miocárdio com stent) e insuficiência cardíaca — e essa classe demonstrou benefício cardiovascular e renal, com redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca, conforme as diretrizes atuais de tratamento do diabetes tipo 2.

A paciente tem diabetes tipo 2 com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (infarto do miocárdio com stent coronário) e histórico de insuficiência cardíaca durante a internação. Além disso, apresenta obesidade (IMC 29 kg/m²), doença renal crônica estágio 3 (TFG 52 mL/min/1,73 m²) e glicemia de jejum descompensada (202 mg/dL) apesar do uso de metformina. A escolha do agente adicional deve priorizar não apenas o controle glicêmico, mas também a redução de risco cardiovascular e renal, evitando fármacos que possam causar ganho de peso ou hipoglicemia.

As diretrizes atuais (ADA/EASD e Sociedade Brasileira de Diabetes) recomendam que, em pacientes com DM2 e doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou insuficiência cardíaca, deve-se adicionar à metformina um agente com benefício cardiovascular comprovado, independentemente do controle glicêmico. Os iSGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) e os agonistas do receptor de GLP-1 (semaglutida, liraglutida) são as classes com essa evidência. No entanto, a presença de insuficiência cardíaca e a TFG de 52 mL/min/1,73 m² favorecem a escolha do iSGLT2, que demonstrou redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e proteção renal. A empagliflozina, em particular, tem evidência robusta de redução de mortalidade cardiovascular no estudo EMPA-REG OUTCOME.

A semaglutida (agonista do GLP-1) também é uma opção válida para redução de risco cardiovascular, mas a paciente tem histórico de pancreatite idiopática, e os agonistas do GLP-1 apresentam risco aumentado de pancreatite, o que contraindica seu uso neste caso. Além disso, a semaglutida não demonstrou o mesmo benefício na insuficiência cardíaca que os iSGLT2. A tirzepatida (agonista duplo GIP/GLP-1) também tem risco de pancreatite e não tem evidência de benefício cardiovascular em pacientes com IC estabelecida. A glipizida (sulfonilureia) e a sitagliptina (iDPP-4) não têm benefício cardiovascular comprovado e podem causar ganho de peso (glipizida) ou não oferecer proteção cardiorrenal.

A escolha da empagliflozina também considera a TFG de 52 mL/min/1,73 m², pois os iSGLT2 podem ser usados com TFG ≥ 30 mL/min/1,73 m², e a dose deve ser ajustada conforme a função renal. A paciente já usa furosemida, e o risco de depleção de volume deve ser monitorado, mas o benefício cardiovascular supera esse risco. A metformina pode ser mantida, pois a TFG é > 30 mL/min/1,73 m².

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A empagliflozina é um inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (iSGLT2), classe que demonstrou benefício cardiovascular e renal em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida ou insuficiência cardíaca. O estudo EMPA-REG OUTCOME mostrou redução de mortalidade cardiovascular, infarto não fatal e AVC, além de redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca. A paciente tem doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (IAM com stent) e histórico de IC, sendo a empagliflozina a escolha ideal. A TFG de 52 mL/min/1,73 m² permite o uso do fármaco (contraindicação apenas com TFG < 30 mL/min/1,73 m²).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glipizida é uma sulfonilureia, que estimula a secreção de insulina. Embora seja eficaz no controle glicêmico, não tem benefício cardiovascular comprovado e pode causar ganho de peso e hipoglicemia — efeitos indesejáveis em uma paciente com obesidade e doença cardiovascular. As diretrizes atuais priorizam agentes com proteção cardiovascular nesse cenário, tornando a glipizida uma opção inferior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1, com benefício cardiovascular comprovado (redução de eventos cardiovasculares maiores). No entanto, a paciente tem histórico de pancreatite idiopática, e os agonistas do GLP-1 estão associados a um risco aumentado de pancreatite, sendo contraindicados nesse contexto. Além disso, a semaglutida não demonstrou o mesmo benefício na insuficiência cardíaca que os iSGLT2.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sitagliptina é um inibidor da dipeptidil-peptidase-4 (iDPP-4), que aumenta a secreção de insulina e reduz o glucagon. Embora seja neutra em relação ao peso e não cause hipoglicemia, não demonstrou benefício cardiovascular em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Além disso, os iDPP-4 têm risco de pancreatite, o que contraindica seu uso na paciente com histórico de pancreatite idiopática.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A tirzepatida é um agonista duplo dos receptores de GIP e GLP-1, com potente efeito no controle glicêmico e perda de peso. No entanto, assim como os agonistas do GLP-1, apresenta risco de pancreatite, sendo contraindicada na paciente com histórico de pancreatite idiopática. Além disso, ainda não há evidência robusta de benefício cardiovascular em pacientes com insuficiência cardíaca estabelecida, diferentemente dos iSGLT2.

Gabarito: letra A — empagliflozina, por seu benefício cardiovascular e renal comprovado em paciente com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida e insuficiência cardíaca, sem as contraindicações das demais opções.