Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — VUNESP 2025

Eletrocardiograma na DPOC com Hipertrofia Ventricular Direita

Gabarito: letra E. Na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com hipertrofia ventricular direita (HVD) secundária, o eletrocardiograma (ECG) tipicamente mostra onda S profunda em V6, além de desvio do eixo QRS para a direita, ondas R altas em V1 e ondas S profundas em V5 e V6. A alternativa E é a única que descreve corretamente um achado eletrocardiográfico típico dessa condição.

A DPOC é uma doença pulmonar obstrutiva crônica que, ao longo do tempo, pode levar ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar e, consequentemente, à sobrecarga e hipertrofia do ventrículo direito (HVD), condição conhecida como cor pulmonale. No ECG, a HVD se manifesta por um conjunto de alterações que refletem o aumento da massa muscular do ventrículo direito e a alteração na sequência de ativação ventricular.

O coração normal tem seu eixo elétrico direcionado para a esquerda e para baixo, refletindo a dominância do ventrículo esquerdo (VE). Na HVD, o ventrículo direito (VD) hipertrofiado gera forças elétricas maiores, que se somam e desviam o eixo elétrico do QRS para a direita (tipicamente > +90°). Além disso, as forças elétricas do VD, que apontam para a frente e para a direita, tornam-se mais proeminentes, alterando a morfologia do QRS nas derivações precordiais.

Nas derivações precordiais direitas (V1 e V2), que "olham" para o VD, a HVD produz ondas R altas (R > 7 mm) e uma razão R/S > 1. Nas derivações precordiais esquerdas (V5 e V6), que "olham" para o VE, a HVD produz ondas S profundas, pois o vetor resultante aponta para a direita, afastando-se dessas derivações. Essa é a base do achado descrito na alternativa E.

A transição da derivação precordial (o ponto onde a onda R se torna maior que a onda S) normalmente ocorre entre V3 e V4. Na HVD, essa transição ocorre mais tardiamente (em V5 ou V6), pois a onda S permanece proeminente por mais tempo. Isso é chamado de transição tardia ou giro no sentido horário, e não anti-horário como afirma a alternativa B.

É importante distinguir a HVD da hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Na HVE, há aumento da voltagem do QRS nas derivações precordiais esquerdas (onda R alta em V5/V6), desvio do eixo para a esquerda e padrão de strain (infradesnivelamento de ST com inversão de T nas derivações laterais). Na HVD, o padrão é oposto: ondas R altas no precórdio direito, ondas S profundas no precórdio esquerdo e desvio do eixo para a direita.

A banca explora a confusão entre os achados da HVD e da HVE, além de inverter o sentido da transição precordial. O candidato que memoriza apenas os achados da HVE pode se confundir com as alternativas A e B, que descrevem padrões típicos da HVE ou de outras condições.

Guarde a fronteira entre os achados da HVD e da HVE: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A HVD é caracterizada por ondas R altas em V1-V3, ondas S profundas em V5-V6 e desvio do eixo para a direita, enquanto a HVE apresenta ondas R altas em V5-V6, ondas S profundas em V1-V2 e desvio do eixo para a esquerda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a amplitude do complexo QRS é anormalmente alta nas derivações precordiais. Na HVD, o aumento da voltagem ocorre especificamente nas derivações precordiais direitas (V1 e V2), com ondas R altas, e não de forma generalizada. Nas derivações precordiais esquerdas (V5 e V6), o que se observa são ondas S profundas, não ondas R altas. O aumento difuso da voltagem do QRS nas precordiais é um achado típico da HVE, não da HVD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a transição da derivação precordial é tipicamente girada no sentido anti-horário (transição precoce). Na HVD, a transição é tardia (giro no sentido horário), pois a onda S permanece proeminente por mais tempo nas precordiais esquerdas. A transição precoce (anti-horária) é observada em condições como a HVE ou em indivíduos jovens saudáveis, não na HVD.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que mesmo a HVD leve produz anormalidades eletrocardiográficas diagnósticas. Os critérios eletrocardiográficos para HVD têm baixa sensibilidade, ou seja, a HVD leve pode não produzir alterações diagnósticas no ECG. A HVD só é detectada no ECG quando há hipertrofia significativa, e mesmo assim os critérios podem ser inconclusivos. A afirmação é uma generalização incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o eixo QRS médio é tipicamente menor que 15 graus. Na HVD, o eixo QRS é desviado para a direita, tipicamente maior que +90°. Um eixo menor que 15 graus é normal ou desviado para a esquerda, o que contraria o padrão esperado na HVD. O desvio do eixo para a direita é um dos critérios diagnósticos da HVD.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que uma onda S profunda em V6 é típica. Na HVD, as forças elétricas do ventrículo direito hipertrofiado apontam para a direita e para a frente, afastando-se das derivações precordiais esquerdas (V5 e V6). Isso resulta em ondas S profundas nessas derivações, incluindo V6. Este é um dos critérios eletrocardiográficos clássicos da HVD, juntamente com ondas R altas em V1 e desvio do eixo para a direita.

Gabarito: letra E