Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Amenorreia primária: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra A. No caso descrito — amenorreia primária com caracteres sexuais secundários presentes, FSH e LH elevados e ausência de útero — o exame decisivo é o cariótipo, pois o quadro sugere fortemente uma causa genética, como a síndrome de insensibilidade androgênica (46,XY) ou a agenesia mülleriana (46,XX). A dosagem de FSH elevado indica hipogonadismo hipergonadotrófico (origem gonádica), e a ausência de útero com caracteres sexuais presentes aponta para a necessidade de definir o sexo genético, o que só o cariótipo pode fazer.

A amenorreia primária é definida pela ausência de menarca até os 15 anos (ou até os 13 anos, se não houver desenvolvimento de caracteres sexuais secundários). A investigação segue um fluxograma que se baseia em dois pilares: a presença ou ausência de caracteres sexuais secundários e a dosagem de FSH. Quando os caracteres sexuais estão presentes, isso indica que houve ativação do eixo reprodutivo e produção estrogênica adequada — o problema, então, está mais provavelmente em um defeito anatômico ou genético, e não em uma falha hormonal central ou gonadal.

No caso em questão, os caracteres sexuais secundários estão presentes, mas o FSH e o LH estão elevados. Isso configura um hipogonadismo hipergonadotrófico, ou seja, as gônadas não respondem adequadamente ao estímulo das gonadotrofinas. A ausência de útero, por sua vez, direciona o raciocínio para duas grandes possibilidades: a síndrome de Rokitansky-Küster-Hauser (agenesia mülleriana, cariótipo 46,XX) e a síndrome de insensibilidade androgênica (síndrome de Morris, cariótipo 46,XY). Em ambas, o FSH pode estar normal ou elevado, mas a distinção crucial é feita pelo cariótipo. Na síndrome de Morris, o indivíduo tem cariótipo 46,XY, mas o receptor de androgênio é defeituoso, resultando em fenótipo feminino, ausência de útero e gônadas (testículos) que podem estar intra-abdominais ou inguinais. O FSH elevado nesse contexto reflete a disfunção gonadal.

A conduta, portanto, é solicitar o cariótipo para diferenciar essas condições. Se o cariótipo for 46,XY, o diagnóstico é de síndrome de insensibilidade androgênica, e as gônadas disgenéticas devem ser removidas cirurgicamente devido ao risco de malignização (gonadoblastoma, disgerminoma). Se for 46,XX, confirma-se a agenesia mülleriana, e o manejo é diferente, focando em aspectos anatômicos e reprodutivos. As demais alternativas (RM de hipófise, RM de crânio, dosagem de 17-alfa-hidroxiprogesterona, ACTH e cortisol) não se justificam neste cenário, pois não há evidência de causa central (hipotalâmica/hipofisária) nem de hiperandrogenismo ou insuficiência adrenal.

Guarde o fluxograma: caracteres sexuais presentes + FSH elevado + ausência de útero = cariótipo. É exatamente essa combinação que a questão explora, e é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cariótipo é o exame que define o sexo genético e é essencial para diferenciar a síndrome de insensibilidade androgênica (46,XY) da agenesia mülleriana (46,XX). No contexto de FSH elevado e ausência de útero, ele é o passo diagnóstico obrigatório, pois determina a conduta (exérese de gônadas disgenéticas no caso de cariótipo 46,XY).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A RM da hipófise seria indicada se houvesse suspeita de causa central (hipogonadismo hipogonadotrófico), com FSH e LH baixos ou normais, ou se houvesse sinais de lesão hipofisária (cefaleia, galactorreia, alterações visuais). No caso, o FSH está elevado, indicando causa gonádica, e não hipofisária. Portanto, a RM de hipófise não é o exame de escolha.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A RM do crânio seria útil para investigar lesões hipotalâmicas ou hipofisárias, como craniofaringioma ou adenomas, que cursam com FSH baixo ou normal (hipogonadismo hipogonadotrófico). Como o FSH está elevado, a causa é periférica (gonádica), e a RM do crânio não contribui para o diagnóstico diferencial proposto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dosagem de 17-alfa-hidroxiprogesterona é utilizada para o diagnóstico de hiperplasia adrenal congênita, que se manifesta com virilização, genitália ambígua e caracteres sexuais discordantes. No caso, os caracteres sexuais secundários estão presentes e não há menção a sinais de hiperandrogenismo, tornando essa dosagem inadequada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de ACTH e cortisol é indicada para investigar insuficiência adrenal ou hipercortisolismo, condições que não se relacionam com o quadro de amenorreia primária com FSH elevado e ausência de útero. Não há qualquer pista clínica que justifique essa investigação.

Gabarito: letra A — o cariótipo é o exame que elucida o diagnóstico de amenorreia primária com caracteres sexuais presentes, FSH/LH elevados e ausência de útero, permitindo diferenciar a síndrome de insensibilidade androgênica da agenesia mülleriana.